Блокада локтевого нерва. Эту блокаду можно выполнить одним из двух способов. Локтевой нерв расположен радиально и чуть глубже сухожилия локтевого сгибателя кисти; подойти к нему можно с ладонной или с локтевой стороны. При подходе к нерву с локтевой стороны инъекция производится как можно дистальнее или на уровне сгибательной складки запястья. Локтевой сгибатель кисти проходит дистальнее этого ориентира, и если мепивакаин введут в мышцу, то блокада не будет полной. Для блокады поверхностной ветви локтевого нерва необходима вторая инъекция. Эта ветвь отходит от нерва примерно в 8 см проксимальнее запястья и проходит дорсально. Она легко блокируется подкожным введением 1—2 мл анестетика дорсальнее шиловидного отростка локтевой кости.
Блокада поверхностной ветви лучевого нерва. В кисти располагается только поверхностная ветвь лучевого нерва. Для ее блокады используется 3—4 мл 2 % раствора мепивакаина, который вводится проксимальнее (на 2 пальца) шиловидного отростка лучевой кости с ладонной стороны.
5. ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ
Функциональные аспекты
Тонкое анатомическое строение кисти поражает человечество уже многие века. Основу такого строения составляет сбалансированное расположение суставов и сухожилий, приводимых в движение мышцами под контролем коры головного мозга. Все, что нарушает эту гармонию, отражается на функции кисти.
При лечении любого значительного повреждения кисти должна быть восстановлена целостность анатомических структур, только тогда заживление происходит быстро с минимальным образованием рубцовой ткани. Если появление тугопо-движности неизбежно, то движения кистью должны производиться в наиболее удобном для нее положении. Форсированные движения поврежденной кистью в первую неделю после травмы не препятствуют формированию рубцовой ткани. Напротив, боль и отек часто сопровождаются обширным фиброзом и тугоподвижностью. В случае каких-либо сомнений кисть шинируют, обеспечивая ей полный покой.
Оптимальным положением для иммобилизации кисти является разгибание запястья примерно на 30° (по длинной оси предплечья и длинной оси расслабленного большого пальца). Суставы между пястными костями и фалангами (ПКФ) иммобилизируют при сгибании на 60—70°, а межфаланговые (МФ) суставы — при сгибании на 15—20°. Большой палец должен быть отведен от кисти.
Повреждение кисти чаще всего происходит при падении на нее в состоянии сгибания в лучезапястном суставе и переразгибания в суставах ПКФ. Для предотвращения тяжелой постоянной контрактуры, которая может развиться у взрослых в течение 3—4 недель, необходимо наложить ладонную гипсовую лонгету, закрепив ее марлевой повязкой. При наложении лонгеты нельзя использовать эластичный бинт, так как он может препятствовать венозному оттоку в случае возникновения отека. Кроме того, эластичный бинт делает пациента зависимым от него в период реабилитации — привычка, от которой трудно избавиться.
Повязка на кисть
Хотя существует множество различных повязок на кисть, все они схожи в следующем: иммобилизация кисти в функционально удобном положении; допустимость поднимания кисти; прочность и удобство в обслуживании; пользование неповрежденными участками кисти, насколько это возможно.
При недостаточном владении техникой наложения гипсовой повязки лучше использовать циркулярную повязку на гипсовой лонгете, которая закрепляется обычными бинтами.
Повязка у детей.
Ввиду небольших размеров кисти у детей наложение адекватной гипсовой повязки (соответствующей выпуклым контурам конечности) у них затруднено. Частым осложнением является так называемый признак морской черепахи, или скрытого пальца, что наблюдается при попытках ребенка высвободить большой палец из-под хорошо наложенной повязки. Ввиду этого мы следуем такому правилу: чем меньше ребенок, тем больше повязка.
Приподнятое положение и предупреждение отека
После адекватной иммобилизации поврежденная кисть должна находиться в приподнятом положении. Это необходимо по двум причинам: 1) для предупреждения отека, так как богатая белком отечная жидкость, окружающая сухожилия и суставы кисти, действует, как клей, усиливая тугоподвижность; 2) для обеспечения большего комфорта и уменьшения необходимости лечения боли. В положении стоя пациент может, подняв кисть, положить ее на голову. В сидячем положении он может поместить кисть и предплечье на стопку журналов так, чтобы кисть оказалась выше локтя, а локоть — выше плеча. Возможно, наилучший способ проверки правильности возвышенного положения кисти — представить себе каплю воды, которая стекает с кончика пальца, постепенно скатываясь на грудь. При правильном положении кисти эта капля воды не должна затекать в какую-либо точку верхней конечности.
ЛИТЕРАТУРА
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора,д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова,к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Военно-полевая терапия. Под редакцией Гембицкого Е.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.