По окончании этой процедуры выполняются контрольные рентгеновские снимки. В дальнейшем производится обычное физиофункциональное лечение (лечебная физкультура, массаж и физиотерапия). Для стимуляции процесса регенерации костной ткани также используют поколачивание по пятке поврежденной ноги. Это позволяет ускорить сращение перелома и избежать развития нейротрофических изменений в периферических отделах конечности и, в частности, в костях стопы (атрофии Зудека).
Снять гипсовую фиксацию можно через 2,5—3 месяца после клинического и рентгенологического обследования больного. В ситуации, когда костная мозоль полностью сформировалась, изготавливают заднюю гипсовую шину и приступают к осторожной разработке движений в коленном и голеностопном суставах. Если же сращения костей не наступило, гипсовую повязку накладывают еще на 1,5—2 месяца и назначают дозированную нагрузку в гипсовой повязке. Для того чтобы можно было давать на конечность нагрузку, в гипсовую повязку для равномерной нагрузки вгипсовывают деревянный каблук.
Трудоспособность при лечении диафизарных переломов костей голени фиксированным методом восстанавливается обычно через 5—6 месяцев.
В тех случаях, когда одномоментная репозиция не удается (при поперечных переломах с большим смещением, несвежих переломах и т.д.) или заведомо известно, что после вправления наступит вторичное смещение фрагментов (при косых и винтообразных переломах), прибегают к постоянному скелетному вытяжению за лодыжку или за пяточную кость с помощью спицы. Ногу при этом сгибают в коленном суставе до угла в 150° и укладывают на жесткую ортопедическую подушку или шину. Первоначальный груз на скелетной тяге равен 3 кг. В течение первых 2—3 дней его увеличивают до 6—9 кг, чем ликвидируют смещение по длине. Смещение фрагментов под углом и по ширине устраняют с помощью боковых вправляющих петель.
Если фрагменты большеберцовой кости методом постоянного скелетного вытяжения оказываются недовправленными по ширине или под углом, но растянутыми по длине, производят местную анестезию области перелома и, не снимая скелетной тяги, осуществляют репозицию фрагментов руками.
При нормальном сопоставлении фрагментов, что определяется клиническим сравнительным измерением обеих голеней и рентгенологическими данными, груз на клемме постепенно уменьшают до первоначального. Формирование первичной мозоли в области перелома можно наблюдать через 4 недели с начала лечения. В дальнейшем применяется обычное лечение фиксированием циркулярной гипсовой повязкой. В гипсовой повязке больному можно ходить с использованием костылей и давать на ногу дозированную физическую нагрузку. Снимают гипсовую повязку по истечении 3 месяцев и, если перелом сросся, назначают энергичный физиофункциональный комплекс лечения (лечебную физкультуру, массаж и физиотерапию). Постепенно переходят на ходьбу с одним костылем и палочкой. Полную нагрузку разрешают через 4—4,5 месяца. Восстановление трудоспособности отмечается не ранее чем через 5,5—6 месяцев.
Применение оперативного метода лечения
Когда одномоментно или методом скелетного вытяжения вправить фрагменты не удалось, целесообразно применить оперативный метод лечения, которое производят под внутрикостным или общим обезболиванием (что предпочтительнее). Во время операции обнажают фрагменты большеберцовой кости, сопоставляют их с помощью однозубых крючков и в зависимости от плоскости излома фиксируют стержнями ЦИТО, Кюнчера, вводимыми внутрикостно из области бугристости большеберцовой кости, фиксатором Новикова, компенсирующими пластинками Демьянова, Каплана—Антонова, Дани, балками Полякова, Воронцова, Климова, винтами, круговыми проволочными швами.
Нужно отметить, что в некоторых случаях необходима фиксация двумя способами. Нужный фиксатор подбирают на основании рентгеновских снимков, однако, готовясь к операции, отбирают 2—3 вида фиксаторов и инструментарий к ним. После операции накладывают циркулярную гипсовую повязку на срок 3 месяца. После сращения перелома фиксаторы удалятся. Полное восстановление трудоспособности возможно не ранее чем через 4—5 месяцев.
В случае закрытых несвежих и застарелых поперечных, косых, винтообразных и некоторых оскольчатых переломах диафиза большеберцовой кости, когда одномоментно или методом постоянного скелетного вытяжения вправить фрагменты не представляется возможным, применяют методику открытого сопоставления фрагментов большеберцовой кости с помощью двух фигурных погружных аутотрансплантатов.
Смысл оперативного пособия в данной ситуации заключается в необходимости выкраивания в проксимальном фрагменте большеберцовой кости двух фигурных трансплантатов прямоугольной и клиновидной формы. Первый проводят по костно-мозговой полости к области перелома, а после сопоставления фрагментов перелома трансплантат проводят дальше и фиксируют им фрагменты. После этого клиновидный трансплантат через отверстие, оставшееся после взятия трансплантатов, плотно заколачивают в костно-мозговые полости фрагментов между прямоугольным трансплантатом и стенкой костно-мозговой полости. В этом случае создается прочная фиксация фрагментов.
По окончании операции конечность в обязательном порядке фиксируется гипсовой повязкой от кончиков пальцев до верхней трети бедра на срок 2,5—3 месяца. По истечении намеченного срока гипсовую повязку снимают, производят контрольный рентгеновский снимок и в зависимости от выраженности регенеративных процессов гипсовую повязку могут накладывать еще на 1,5—2 месяца. Трудоспособность восстанавливается полностью через 5—5,5 месяца. Следует отметить, что многолетний опыт применения данного вида операций показывает очень хорошие результаты этого метода лечения.
Специальные лечебные мероприятия
При диафизарных переломах малоберцовой кости, как правило, специальных лечебных мероприятий не проводят, так как они не сопровождаются значительными функциональными растройствами. Исключение может составить только перелом головки и шейки малоберцовой кости, при котором может быть поврежден малоберцовый нерв.
В этой ситуации, если не отмечается динамика восстановления функции нерва, целесообразно провести оперативное вмешательство и ревизию нерва. При диафизарных переломах малоберцовой кости в свою очередь (даже со смещением фрагментов) нужно наложить U-образную гипсовую повязку или повязку типа Дельбе (лонгетно–кольцевую без стремени и без фиксации стопы) на срок 4 недели, предварительно выполнив обезболивание области перелома.
Нужно, однако, отметить, что такие переломы обычно хорошо срастаются и без сопоставления фрагментов. Поэтому возможно лечение таких переломов и хорошо наложенным тугим бинтованием широким марлевым бинтом без кромки.
Трудоспособность при изолированных диафизарных переломах малоберцовой кости обычно восстанавливается через 1—1,5 месяца. В свою очередь в случае изолированного перелома большеберцовой кости в нижней и средней трети без смещения или с незначительным смещением, не требующим репозиции, осуществляют обезболивание и фиксацию голени U-образной гипсовой повязкой, а при переломах в верхней трети — циркулярной гипсовой повязкой со стопой до верхней трети бедра.
Можно отметить, что значительные трудности в лечении вызывают изолированные переломы большеберцовой кости со значительным смещением фрагментов, особенно поперечные, косопоперечные и винтообразные переломы. Связано это с тем, что малоберцовая кость ограничивает свободу действия врача, из-за этого фрагменты сопоставляются плохо и нередко в связи с этим развивается ложный сустав. В этих случаях после удачного сопоставления фрагментов и наложения гипсовой фиксирующей повязки в обязательном порядке выполняется контрольное рентгенологическое исследование в двух проекциях.
Неотложная помощь. Иммобилизация конечности с захватом двух смежных суставов (коленного и голеностопного) шиной Крамера. Шины накладываются с наружной и внутренней сторон конечности; реже одной шиной Крамера, которая накладывается по задней поверхности конечности. При значительных смещениях костей голени рекомендуется накладывать шины Дитерихса, т. к. имеется возможность произвести транспортное втяжение. Транспортировка лежа на носилках.
Переломы лодыжек, переломо-вывихи в голеностопном суставе
Переломы лодыжек являются одними из самых часто встречающихся травматических повреждений голени. По отношению ко всем переломам голени данные переломы составляют 40—60%. Механизм возникновения перелома лодыжек различен.
Чаще всего это непрямой механизм травмы: подворачивание стопы кнаружи или кнутри, избыточная подошвенная или тыльная флексия стопы, ротация ее и различные сочетания упомянутых механизмов травмы.
При изолированных переломах лодыжек различают пронационный (подворачивание стопы кнаружи) и супинационный (подворачивание стопы внутрь) механизм травмы. Медиальная лодыжка, к примеру, чаще ломается при резкой супинации стопы, а латеральная — при ее пронации. В свою очередь резкая тыльная флексия стопы приводит к отколу переднего отдела суставной поверхности большеберцовой кости, а подошвенная — к отколу заднего края. Сочетание перечисленных механизмов травмы приводит к сложным переломам дистальных концов большеберцовой и малоберцовой костей, а также к переломовывиху голеностопного сустава.
Различают: изолированные переломы латеральной или медиальной лодыжки, обеих лодыжек в сочетании с краевым переломом заднего или переднего края большеберцовой кости (перелом Десто) и перелом медиальной лодыжки с переломом малоберцовой кости на 6—7 см выше верхушки латеральной лодыжки (перелом Дюпюитрена). Нужно сказать, что изолированный перелом латеральной лодыжки в клинической практике можно наблюдать чаще, чем перелом медиальной лодыжки. Происходят эти переломы в большинстве случаев в результате непрямой травмы — подвертывания стопы внутрь или наружу.