После этого конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети бедра в положении сгибания ноги в коленном суставе под углом в 75—80° и подошвенного сгибания стопы под углом 95—100°. Благодаря такому положению конечности достигается полное расслабление икроножной мышцы, что необходимо для удержания фрагментов во вправленном положении.
Следует отметить, что в процессе наложения гипсовой повязки тщательно моделируют продольный свод стопы. При наличии перелома пяточной кости с еще более значительным смещением фрагментов и неудачной попытке одномоментной репозиции применяется для лечения метод постоянного скелетного вытяжения за пяточный бугор. При этом под контролем рентгеновских снимков, особенно в боковой проекции, следят за тем, чтобы спица Киршнера была наложена правильно — через центральную часть пяточного бугра. В противном случае спица или клемма быстро прорежет кость и выйдет из нее в мягкие ткани.
Переломы пяточной кости (Наложения скелетной тяги)
После наложения скелетной тяги больного укладывают на ортопедическую койку со щитом, при этом ногу помещают на специальную ортопедическую подушку (пятка должна свисать и не касаться подушки). На бедро накладывают клеевое вытяжение с грузом 2—3 кг. Стопе же с помощью клеевых тяг придают положение подошвенного сгибания, а моделирование продольного свода ее осуществляют вправляющей петлей с тягой, направленной к головному концу.
Сопоставление фрагментов производят в течение 2—3 дней с помощью грузов 4—6 кг. На клеевой тяге, наложенной по тыльной и подошвенной поверхностям переднего отдела стоп, помещают груз 2,5—3 кг, на направляющей петле, наложенной на свод стопы, — 2—2,5 кг. Благодаря системе скелетного вытяжения и вправляющим петлям можно достигнуть эквинусной установки стопы, расслабления икроножной мышцы, а также низведения сместившегося в краниальном направлении заднего отдела пяточной кости и формирования продольного свода стопы вправляющей петлей.
После определения, что сопоставление фрагментов перелома пяточной кости достигнуто (определяется по контрольной рентгенограмме), груз на клемме или спице постепенно уменьшают до 3 кг. Снимают же полностью скелетное вытяжение через месяц от начала лечения, а клеевое вытяжение сохраняют еще в течение 2 недель. Затем можно применить и циркулярную гипсовую повязку без стопы (тутор), но с вгипсованным в нее стременем, которое изготовлено из облегченного прочного материала. Стремя вгипсовывают в гипсовую повязку таким образом, чтобы его опорная часть выходила за пределы подошвенной поверхности на 5—6 см.
В этой повязке, опираясь на стремя, больной может самостоятельно стоять, совершать небольшой объем движений в голеностопном суставе и пальцами стопы или ходить с помощью костылей, можно также давать дозированную нагрузку на ногу. Следует отметить, что при таком методе фиксации стопа находится вне нагрузки. Давление при опоре, минуя спору, через стремя равномерно передается на вышележащие отделы конечности, чем предотвращаются вторичное смещение фрагментов пяточной кости и развитие плоскостопия, что, как правило, наблюдается при ранней нагрузке поврежденной стопы.
Снимают гипсовую повязку по прошествии 2—3 недель и назначают массаж, лечебную физкультуру и физиотерапию. Затем производят наложение гипсовой повязки с моделированием продольного свода стопы. При этом разрешают ходьбу с помощью костылей и рекомендуют дозированно нагружать ногу. Полная нагрузка с вкладкой-супинатором допускается через 3 месяца.
Нужно сказать, что свежие переломы пяточной кости, за исключением изолированного отрыва пяточного бугра вследствие сокращения икроножной мышцы (бугор фиксируют винтом), оперативному лечению не подлежат.
В более запущенных случаях, когда перелом пяточной кости сросся неправильно и ему сопутствует уплощение свода стопы, имеется варусная или вальгусная деформация пяточной кости с нарушением опорной функции стопы, показана корригирующая остеотомия пяточной кости с применением с целью коррекции деформации костного ауто- или аллоклина и металлического винта.
При этом размеры костного клина рассчитываются заранее по рентгенограмме. В некоторых случаях при подобных операциях предварительно проводят z-образное рассечение пяточного сухожилия. В конце операции при необходимости его удлиняют.
Переломы ладьевидной кости (fracturae ossis navicularae pedis)
Причиной возникновения перелома ладьевидной кости можно назвать прямую травматическую силу — падение тяжелых предметов на стопу. В большинстве случаев переломы данного вида сочетаются с переломами кубовидной и клиновидной костей.
Ладьевидная кость тем не менее может повреждаться и в результате непрямой травмы — вследствие насильственного подошвенного сгибания стопы, при котором ладьевидная кость сдавливается между головкой таранной кости и клиновидными костями. Тогда отмечается отрыв костного края тыльной поверхности ладьевидной кости или отрыв бугристости на нижнемедиальной поверхности ладьевидной кости.
Кроме того, перелом ладьевидной кости нередко сопровождается вывихом фрагмента к тылу или к тылу и кнутри. При резком нескоординированном сокращении задней большеберцовой мышцы происходит отрыв бугристости ладьевидной кости в месте прикрепления упомянутой мышцы.
Клиническая симптоматика. При осмотре стопы при переломе ладьевидной кости отмечают ограниченную припухлость и боль в области ладьевидной кости. При вывихе фрагмента к тылу в области припухлости прощупывается костный выступ. При этом ходьба затруднена, больной наступает только на пятку. Активная и пассивная пронация и супинация, абдукция и аддукция стопы, а также осевая нагрузка по оси I, II, III плюсневых костей вызывают боль в области ладьевидной кости. В случае изолированного отрыва бугристости ладьевидной кости имеются припухлость и боль, локализующаяся на нижнемедиальной поверхности ладьевидной кости.
Окончательный диагноз и морфологию перелома уточняют при помощи рентгенологического исследования.
Нужно отметить, что отрыв бугристости ладьевидной кости необходимо дифференцировать от врожденной наружной ладьевидной кости (os tibiale externum), которая появляется в результате отдельного ядра окостенения и не сливается с основной массой ладьевидной кости. В некоторых случаях эту дополнительную кость принимают за костный осколок. Чтобы точно поставить диагноз, в этой ситуации необходимо провести анализ рентгенограмм обеих стоп, так как добавочные кости бывают, как правило, на обеих ногах.
Лечение перелома ладьевидной кости может быть как консервативным, так и оперативным.
Консервативное лечение начинают с обеспечения адекватного обезболивания места перелома, для чего в область перелома вводится 20—30 мл 1%-ного раствора новокаина. При отрыве края или костной пластинки тыльной поверхности ладьевидной кости накладывают циркулярную гипсовую повязку на стопу и голень. При этом важно тщательно смоделировать продольный свод стопы. К повязке пригипсовывают стремя и больному разрешают ходить.
Срок фиксации гипсовой повязкой продолжается в течение 2—3 недель. Трудоспособность восстанавливается не раньше чем через 3—4 недели от момента начала лечения. При отрыве бугристости ладьевидной кости, к которой прикрепляется сухожилие задней большеберцовой мышцы, стопу и голень фиксируют циркулярной гипсовой повязкой в положении приведения и пронации стопы на 5—6 недель. Если повязку не накладывать, то вследствие оседания и поворота внутрь таранной кости развивается тяжелое плоскостопие. Поэтому при наложении гипсовой повязки особое внимание уделяется моделированию продольного свода стопы.
После снятия гипсовой повязки назначаются комплекс упражнений лечебной физкультуры, массаж и физиотерапия. Также рекомендуется постоянное ношение вкладки-супинатора. Трудоспособность восстанавливается после такой травмы только через 2—2,5 месяца.
В случае переломовывиха ладьевидной кости также производят обезболивание 20—25 мл 1%-ного раствора новокаина и приступают к одномоментной репозиции фрагментов повреждения ладьевидной кости. Больной при этой манипуляции лежит на спине, коленный сустав на поврежденной ноге согнут.
Нужно отметить, что вправить смещенную ладьевидную кость можно только после предварительного растяжения ее ложа, находящегося между суставной поверхностью головки таранной кости и задними суставными поверхностями клиновидных костей. Стопе придают положение подошвенного сгибания и вальгусной установки, а затем осуществляют пальцевое нажатие на сместившийся фрагмент.
После сопоставления фрагментов в обязательном порядке стопе нужно придать среднефизиологическое положение и наложить циркулярную гипсовую повязку на срок 2,5—3 месяца. Затем обязателен курс лечебной гимнастики, массажа и физиотерапии (теплых ванн). Также очень важным моментом является последующее ношение вкладки-супинатора или специальной ортопедической обуви. Трудоспособность в этом случае восстанавливается не раньше чем через 3—4 месяца от начала лечения.
Если сместившийся фрагмент ладьевидной кости консервативно вправить не удалось, целесообразно прибегнуть к оперативному лечению. Во время операции выполняют давление на ладьевидную кость и постепенно проводят наружное отклонение. Следует заметить, что вправить ладьевидную кость даже при хирургическом вмешательстве (при хорошем доступе к кости и общем наркозе) достаточно трудно.
Для предупреждения повторного смещения через первую клиновидную кость и тыльный отломок ладьевидной кости в головку таранной кости дрелью проводят тонкую спицу. Конец спицы скусывают, рану зашивают послойно. Спицу и голень фиксируют циркулярной гипсовой повязкой в положении небольшого подошвенного сгибания. Спицу удаляют через 6 недель после операции. Срок иммобилизации и дальнейшее лечение аналогичны описанному выше.