Различают: переломы проксимальных отделов костей голени (переломы мыщелков большеберцовой кости, переломы головки малоберцовой кости), диафизарные переломы (переломы обеих костей, изолированные переломы одной из костей голени) и переломы лодыжек (область голеностопного сустава).
Перечисленные локализации переломов голени отличаются как по механогенезу из возникновения, клиническому течению, так и по методам возможного лечения. Особого внимания заслуживают переломы проксимального и дистального концов большеберцовой кости, являющиеся тяжелыми внутрисуставными повреждениями.
Переломы мыщелков большеберцовой кости
Нужно отметить, что переломы мыщелков большеберцовой кости являются внутрисуставными повреждениями. Причиной возникновения наиболее часто бывает падение на прямые ноги или при отклонении голени кнаружи либо кнутри, т.е. механизм травмы непрямой. Встречаются они одинаково часто у лиц обоего пола, составляют по отношению к переломам костей голени от 2 до 11%.
Различают: переломы наружного мыщелка, внутреннего мыщелка, а также Т- и У-образные переломы обоих мыщелков. Также переломы мыщелков могут быть компрессионными и по типу откалывания.
Этим переломам могут сопутствовать повреждения менисков, связочного аппарата коленного сустава, переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, переломы головки малоберцовой кости и т.д.
Клиническая симптоматика. При данном виде перелома сустав увеличен в объеме, контуры его сглажены, сустав чуть согнут, имеются гемартроз и травматический синовит, а также положительный симптом баллотирования надколенника. При этом голень отклонена кнаружи (genu valgum) при переломе наружного мыщелка или кнутри (genu varum) при переломе внутреннего мыщелка.
Следует отметить также, что данный переломом сопровождается увеличением поперечного размера большеберцовой кости по сравнению со здоровой ногой, особенно при Т- и У-образных переломах. Резко болезненны обследование и пальпация коленного сустава. Характерна боковая подвижность в коленном суставе при разогнутой голени. При этом активные движения в суставе отсутствуют, а попытка произвести пассивные движения вызывают резкую боль. Больной не может поднять и удерживать выпрямленную в коленном суставе ногу.
Нагрузка по оси выпрямленной ноги вызывает резкую болезненность в области перелома. В некоторых случаях повреждение наружного мыщелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой кости. При этом может быть поврежден малоберцовый нерв, что распознается по характерным нарушениям чувствительности, а также двигательным расстройствам стопы.
Нередко данный вид повреждения сопровождается разрывом большеберцовой или малоберцовой коллатеральной связки коленного сустава, разрывом крестообразной связки, в том числе и повреждением мениска. Наиболее часто из всех описанных встречается повреждение мениска вместе с изолированным переломом наружного или внутреннего мыщелка коленного сустава.
Определить морфологические особенности перелома и уточнить диагноз помогает рентгенологическое исследование в двух проекциях.
Лечебные мероприятия при переломах мыщелков большеберцовой кости аналогичны лечению внутрисуставных переломов дистального конца бедренной кости. В случае, когда имеет место перелом одного или обоих мыщелков большеберцовой кости без смещения и нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, лечение заключается в проведении пункции коленного сустава, отсасывании имеющейся в нем крови и суставной жидкости, после чего необходимо ввести в суставную полость 25—30 мл 1%-ного раствора новокаина.
После проведения всех вышеописанных манипуляций конечность фиксируют задней гипсовой шиной от ягодичной складки до кончиков пальцев стопы или циркулярной гипсовой повязкой на срок 3—4 недели. Затем больному назначают движения в коленном суставе, не снимая шины. В таких ситуациях также можно применять и шарнирную гипсовую повязку, позволяющую проводить раннюю функцию в коленном суставе. Эта гипсовая повязка показана также больным, плохо переносящим клеевое или скелетное вытяжение.
Если фиксация осуществлялась в свою очередь циркулярной гипсовой повязкой, ее заменяют задней гипсовой шиной. В дальнейшем назначают курс массажа и физиотерапию (тепловые процедуры). Больному также разрешают ходить с помощью костылей, слегка наступая на больную ногу. Полная нагрузка разрешается только по прошествии 2,5—3 месяцев. Восстановление трудоспособности можно ожидать не ранее чем через 3,5—4 месяца. При упомянутых переломах может быть применено и клеевое вытяжение за бедро, и голень с грузами по 2 кг на каждую тягу. Следует отметить, что преимуществом этого метода является возможность раннего применения физиофункционального лечения. Сроки вставания больного с постели, нагрузки на конечности и восстановления трудоспособности те же.
В ситуации, когда имеется изолированный перелом одного из мыщелков большеберцовой кости со смещением ее в дистальном направлении, проводят пункцию сустава, как обычно, производят удаление имеющейся в нем крови и вводят в его полость новокаин, после чего производят одномоментную репозицию смещенного мыщелка большеберцовой кости. Выполняют данную манипуляцию следующим образом: поврежденную ногу врач выпрямляет в коленном суставе, при этом ассистент обхватывает коленный сустав обеими руками, прочно фиксируя его, а врач захватывает голень на уровне голеностопного сустава и отклоняет ее в сторону, противоположную сломанному мыщелку.
Этими действиями врач корригирует деформацию (genu valgum или genu varum), благодаря чему поврежденный мыщелок большеберцовой кости подтягивается коллатеральной связкой коленного сустава и становится на место.
Данная методика вправления, отличающаяся энергичными действиями со стороны врача и его ассистента, наиболее часто применяется при вколоченных (просевших) переломах одного из мыщелков большеберцовой кости, когда необходимо приложить усилия, направленные на расколачивание области перелома (разъединение фрагментов) и подтягивание на коллатеральной связке поврежденного мыщелка до уровня нормального ее положения. В дальнейшем конечность обязательно фиксируется циркулярной гипсовой повязкой со стопой до паховой складки в течение 5 недель.
Если поврежденный и сместившийся мыщелок находится в положении как бы отклонившегося клина и относительно мобилен (не сколочена с большеберцовой костью), применяют постоянное скелетное вытяжение за лодыжку или пяточную кость грузом от 3 до 5 кг. На бедро в свою очередь накладывают клеевые тяги с грузом 2 кг. В результате конечности придают положение разгибания в коленном суставе.
Обязательными компонентами при этом методе лечения являются боковые вправляющие петли. При переломе внутреннего мыщелка одну петлю (фиксирующую) накладывают на коленный сустав или мыщелок бедренной кости непосредственно над суставной щелью с боковой тягой 2 кг в направлении снаружи кнутри. Вторую петлю (вправляющую) накладывают над лодыжкой с боковой тягой в направлении изнутри кнаружи также с грузом 2 кг. Такая система вытяжения в результате постепенно исправляет деформацию genu valgum. Применением такого метода обеспечивается более плотное подведение к мыщелку плоскостей излома большеберцовой кости.
Контроль качества сопоставления отломков кости
В случае, когда есть необходимость контроля качества сопоставления отломков кости, можно выполнить рентгенологическое исследование, при этом поверхности излома сближают путем надавливания на отколовшийся мыщелок. После выполнения местной анестезии врач сжимает верхний отдел большеберцовой кости руками и достигает нужной коррекции.
Аналогичную систему вытяжения накладывают и при переломе наружного мыщелка со смещением, с той лишь разницей, что тягам вправляющей и фиксирующей петель придают противоположное направление. Применение функциональной терапии возможно уже после исчезновения боли на 2—3-й день. Движения в коленном суставе больной производит активно и пассивно, используя мышечную силу своих рук. Для этого также применяют подвешивающую петлю на бедро и тягу через блок к рукам пострадавшего.
Движения в сочетании с вытяжением и системой вправляющих петель улучшают сопоставление фрагментов и способствуют восстановлению конгруэнтности суставных поверхностей. Вытяжение скелетное можно снимать через 5 недель. После этого больному разрешают ходить с помощью костылей, слегка нагружая больную ногу, также назначаются массаж, лечебная физкультура и физиотерапия (тепловые процедуры). Полная нагрузка допускается через 4 месяца.
В ситуации, когда имеют место переломы одного или обоих мыщелков со значительным смещением, прибегают к скелетному вытяжению за лодыжку или пяточную кость с грузами 5—8 кг. После устранения смещения по длине необходимо устранить смещение по ширине путем сжатия мыщелка большеберцовой кости руками или аппаратом Новаченко. А уже через 4 недели после этого скелетное вытяжение можно заменить клеевым, которое снимают через 2 недели. После снятия вытяжения больным разрешают ходить с помощью костылей, назначается курс массажа, лечебной физкультуры и физиотерапии (тепловые процедуры). Полная ранняя нагрузка поврежденной конечности в это время еще недопустима. Восстановление трудоспособности происходит не раньше чем через 5—6 месяцев от начала лечения.
Применение закрытого компрессионного остеосинтеза переломов мыщелков
Следует отметить, что в последние годы достаточно широко начали применять закрытый компрессионный остеосинтез переломов мыщелков большеберцовой кости. Как правило, данный метод применяют при изолированных нераздробленных переломах одного из мыщелков большеберцовой кости или при Т-образных переломах обоих мыщелков без значительного смещения фрагментов.