При обнаружении у работника признаков общего заболевания препятствующего продолжению контакта с вредными веществами и производственными факторами, разрабатывается комплекс лечебно-профилактических мероприятий. (В случае, если медосмотры проводятся не в ЛПУ постоянного наблюдения, извещения о всех случаях впервые выявленных общих заболеваний передаются в ЛПУ по месту постоянного медицинского обслуживания работника. Бланки извещений изготовляются на средства работодателя).
В случае выявления у работника отклонений со стороны отдельных органов и систем организма врачом назначается комплекс дополнительных диагностических мероприятий. План обследования заносится в амбулаторную карту больного для дальнейшего углубленного обследования работника по месту постоянного медицинского обслуживания (работодатель не оплачивает спектр дополнительных медицинских услуг, не включенных в приложения №1,2 приказа МЗ РФ №90). Окончательный диагноз устанавливается специалистами ЛПУ постоянного медицинского обслуживания и выносится в лист уточненных .диагнозов.
Основным лицом, проводящим периодический медицинский осмотр. является врач, указанный на первом месте в составе врачебной бригады, согласно графе 5 ("участие врачей-специалистов") приложений №1 и 2 приказа МЗ РФ № 90. В ходе медицинского осмотра основной врач должен завершать медицинский осмотр. Свое заключение врач выносит с учетом данных лабораторно-функциональных методов обследования работника, которые вклеиваются в амбулаторную карту.
При выявлении у работника признаков профессионального заболевания он направляется на заседание клинико-экспертной комиссии лечебно-профилактического учреждения, проводящего периодический медицинский осмотр с целью решения вопроса о дальнейшем обследовании в Профцентре. Дальнейшие действия врачей регламентированы Постановлением Правительства РФ от 15.12.2000 № 967 "Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний".
В отношении каждого лица с отклонениями в состоянии здоровья врач, проводящий медицинский осмотр, назначает лечебно-оздоровительные мероприятия: диетпитание, направление на амбулаторное лечение, стационарное лечение, санаторно-курортное лечение, в санатории-профилактории, дома отдыха.
Работа клинико-экспертной комиссии.
Клинико-экспертная комиссия на основании результатов обследования работника выносит заключение о пригодности его к работе во вредных условиях труда. Все заключения комиссии фиксируются в журнале заседаний КЭК. Первый экземпляр заключения выдается па руки работнику, копия заключения в трехдневный срок пересылается работодателю, выдавшему направление. Сроки освидетельствования работника на заседании клинико-экспертной комиссии не должны превышать 3 дня относительно плана-графика проведения периодического медицинского осмотра работника.
Решением КЭК работник может быть устранен от продолжения работы во вредных условиях труда (наличие общих и дополнительных медицинских противопоказаний), переведен на работу в облегченные условия труда, направлен на МСЭК в связи с общим заболеванием.
При наличии у работника признаков профессионального заболевания решением КЭК он направляется в областной центр Профессиональных заболеваний. Врачом, ответственным за проведение предварительных и периодических медицинских осмотров в ЛПУ посылается экстренное извещение в Центр Госсанэпиднадзора на составление санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника.
Вынесение окончательного заключения о соответствии состояния здоровья выполняемой работе.
В лист направления на периодический медицинский осмотр (бланки направлений на периодический медицинский осмотр изготавливаются на средства работодателя) основным врачом-специалистом выносится окончательное заключение о соответствии состояния здоровья предполагаемой работе. Заключение, подписанное основным врачом-специалистом скрепляется печатью ЛПУ.
Оформление заключительного акта
Результаты периодических медицинских осмотров работников обобщаются в форме заключительных актов. Заключительный акт составляется в течение 2 недель со дня окончания периодического медицинского осмотра. По окончании проведения периодического осмотра, ответственному за его проведение передаются сведения для составления заключительного акта. Официальная форма заключительного акта, указанная в примечаниях к приложениям №1,2 приказа МЗ СССР №555, отменена юридически, хотя новой не разработано.
Заключительный акт должен содержать следующие данные;
- состав комиссии по составлению заключительного акта;
- состав врачебной бригады, проводящей осмотр работников. Для каждого врача-специалиста указывается срок последнего усовершенствования по профпатологии;
- количество лиц, подлежащих периодическому медицинскому осмотру в текущем году, в том числе женщин;
- количество осмотренных (процент охвата осмотрами), в том числе женщин;
- количество неосмотренных (с указанием причины);
- количество лиц с впервые выявленным общим заболеванием;
- количество лиц, включенных в группы диспансерного наблюдения в связи с хроническими общими заболеваниями (по данным осмотра и данным амбулаторных карт);
- (количество лице отклонениями в состоянии здоровья, нуждающихся в дообследовании по месту жительства;
- Количество лиц, направленных на КЭК ЛПУ,
- количество лиц, нуждающихся во временном переводе на другую работу по состоянию здоровья (общие заболевания, профессиональные заболевания);
- количество лиц, нуждающихся в постоянном переводе на другую работу по состоянию здоровья (общие заболевания, профессиональные заболевания);
- количество лиц, направленных на МСЭК (общие заболевания);
- количество выявленных лиц с подозрением на профессиональное заболевание (в том числе женщин), поименный список;
- количество лиц, направленных в областной центр Профзаболеваний, поименный список;
- количество лиц, подлежащих направлению на амбулаторное лечение.
- количество лиц, подлежащих направлению на стационарное лечение;
- количество лиц, подлежащих направлению на санаторно-курортное лечение;
- количество лиц, подлежащих направлению в санаторий- профилакторий;
- количество лиц, нуждающихся в диетпитании и спецпитании;
- выполнение рекомендаций, указанных в заключительном акте, предыдущего года.
Заключительный акт составляется в 4 экземплярах и передается в ЦГСЭН, адм. предприятия, профком, ЛПУ.
ЛПУ несет полную юридическую ответственность за качество проведения медосмотра, как внебюджетной деятельности, на основании существующего законодательства.
Контроль за качеством проведения предварительных и периодических медицинских осмотров возложен на органы ГСЭН и Профцентр.
Приказ №90
К сожалению, в приказе №90 присутствует ряд дефектов, которые существенно осложняют работу.
В приказе №90 отсутствуют требования к составлению медицинских справок и заключительного акта.
По сравнению с 555 приказом отсутствует третья графа: ранее - характер проводимых работ, что затрудняет выбор контингентов для проведения ПМО. Пример - работа в контакте с ультразвуком - в приказе 555 в качестве рабочих мест была указана работа с медицинской аппаратурой, в приказе № 90 указания отсутствуют, вследствие чего рабочие места в ЛПУ не подаются в органы ГСЭН и не подлежат проведению предварительных и ПМО в объеме приказа.
В графе '"участие врачей-специалистов" фигурирует термин: "по показаниям". Показаниями могут являться либо длительный стаж, либо наличие клинических признаков заболевания. Показания должен определить врач терапевт. Известно, что хронические профзаболевания на ранних стадиях имеют малосимптомное течение и не могут быть выявлены по жалобам. Следовательно, в самом приказе заложена возможность диагностики этих профзаболеваний лишь в поздних стадиях. Пример: воздействие высокой температуры в противопоказаниях указана катаракта. а участие офтальмолога по показаниям. Но первые 3 стадии тепловой катаракты не сопровождаются снижением остроты зрения и, следовательно, жалобами больных.
Помимо необязательного участия некоторых врачей-специалистов в ПМО (по показаниям) в графе 7 существуют ссылки на медицинские противопоказания в дополнение к общим мед. противопоказаниям. В частности, в графе №7 при контакте с фторопластами (стр.30) указано на хронические заболевания нервной системы как противопоказания к работе, но участие невролога в комиссии не предусмотрено. Подобная ситуация наблюдается и при контакте с цианистыми соединениями (стр.22): в качестве противопоказаний указаны заболевания переднего отрезка глаз, а окулиста в комиссии нет. Противопоказаниями к работе с акрилнитрилом (стр.22) служат аллергические заболевания кожи, дистрофические изменения В.Д.П., заболевания периферической н.с., но в комиссии не участвуют ЛОР-врач. дерматолог и невролог. При вибрационной болезни, в качестве противопоказаний указаны высокая и осложненная близорукость, но окулиста в комиссии нет (в приказе №555 окулист был обязательным врачом-специалистом).
При ряде вредных факторов в той же графе №7 приказа №90 отсутствуют противопоказания, ранее утвержденные приказом №555. Подобные неувязки затрудняют работу врачей-специалистов и приводят к развитию травм и профзаболеваний на производстве при факте качественного проведения мед.осмотров.
Графа № 6 указывает на лабораторные и функциональные исследования, проводимые в ходе ПМО. Но и здесь допущены неточности. Обязательным является проведение анализа крови с числом эритроцитов, лейкоцитов, СОЭ. В части таблиц дается ссылка на общий анализ крови (стр. 22, хром), а в части - на лейкоцитарную формулу (стр. 22, акрилнитрил). Если в первом случае имелось в виду исследование на число ретикулоцитов и тромбоцитов, то непонятно указания на данные исследования при контакте с ароматическими углеводородами (стр. 16). со свинцом (стр. 12). Еще непонятней указание на проведение исследования на лейкоцитарную формулу по показаниям (стр. 9, медь), на общий анализ крови по показаниям (стр. 10, литий). В приказе № 555 контакт со сварочным аэрозолем, содержащим Mn, Mg. Ti, Zn, Си, подразумевал проведение исследования лейкоцитарной формулы, в приказе № 90 это исследование не указано.