АННОТАЦИЯ
Бойко В.И. Перитонит после кесарева сечения: прогнозирование, профилактика и реабилитация. - Рукопись.
Диссертация на соискание научной ступени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины. – Киев, 2008.
Диссертация посвящена проблеме перитонита после кесарева сечения. Целью работы является снижение частоты материнской смертности и заболеваемости у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, на основе изучения новых аспектов патогенеза акушерского перитонита и внедрения алгоритма прогностических, лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий. Проведен анализ причин материнской смертности при перитоните после кесарева сечения в Украине за последние 18 лет. На основании установленных особенностей клиники и патогенеза перитонита после кесарева сечения усовершенствована клиническая классификация заболевания с выделением основных вариантов его течения. Проведена оценка состояния органов брюшной полости и малого таза при релапаротомии, что позволило выявить наиболее возможные факторы риска возникновения перитонита после кесарева сечения, установить основные причины и особенности распространения воспалительного процесса. Выделено 6 вариантов состояния швов на матке в больных с перитонитом после кесарева сечения, установленных на основе динамичного эхографического исследования и непосредственно во время релапаротомии.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что перитонит является тягчайшим осложнением после кесарева сечения, приводящим к материнской летальности или нарушению репродуктивной функции и инвалидизации молодых женщин. Основной причиной перитонита после кесарева сечения является несвоевременная диагностика этого осложнения (53,3%), прогрессирующий метроэндометрит и метротромбофлебит с формированием в 83,5% больных явной и в 14,7% больных скрытой несостоятельности швов на матке, патологии со стороны кишечника (20,0%). Клиническое течение перитонита после кесарева сечения характеризуется высокой частотой разных осложнений: миокардиодистрофией (68,9%), дыхательной (35,9%) и печеночно-почечной недостаточностью (22,6%) на фоне септической пневмонии (24,7%), инфекционно-токсичного миокардита (7,2%), а также инфильтратов и абсцессов брюшной полости (9,4%). Частота развития полиорганной недостаточности составляет 33,6%, причем с клиническими проявлениями инфекционно-токсичного шока (7,2%) и психоза интоксикации (5,5%). Следует выделять перитонит с ранним (69,4%) и поздним началом (30,6%), а также с клиникой (70,5%) и без пареза кишечника (29,5%). Ведущими факторами риска развития несостоятельности швов на матке являются: патологическая кровопотеря (22,2%), погрешности оперативной техники: продолжение разреза на матке вверх или вниз, выполнение Т-образного разреза, травматизация сосудистого пучка или кишечника (25,0%), недостаточная санация матки во время операции с оставлением в ее полости остатков плацентарной ткани (25,6%) и плодовых оболочек (22,8%). Перитонит после кесарева сечения у 63,9% больных протекает при инфицировании грамнегативной микрофлорой (E. Coli, Ps.aeruginosa, Proteus, Klebsiella) в сочетании с патогенными стафилококками и стрептококками. Чаще всего диагностируют инфицирование брюшной полости (43,3%) и цервикального канала (25,5%). Развитие гнойно-септических осложнений после кесарева сечения происходит на фоне выраженной иммуносупрессии системного (снижение уровня СD3+; СD4+; СD16+; СD20+; лизоцима; фагоцитарного показателя; фагоцитарного числа; фагоцитарного индекса и в-лизина при одновременном повышении СD8+; СD23+; б- и сывороточного интерферона) и местного иммунитета (снижение содержания лизоцима и иммуноглобулинов А, М, G), а также гемостазиологических нарушений (повышение числа тромбоцитов, времени рекальцификации и толерантности плазмы к гепарину при одновременном снижении протромбинового индекса и антитромбина ІІІ). Степень их выраженности зависит от генерализации инфекции, а продолжительность - от своевременности проведения эффективных лечебно-профилактических мероприятий с использованием хирургического удаления очага инфекции - экстирпации матки с трубами. Морфологическое исследование удаленных органов при перитоните после кесарева сечения свидетельствует, что эндометрий и гемоциркуляторное русло миометрия, что формируется после родов, реагируют в ответ на инфекцию как единая система, в которой оказываются качественно однотипные, но разные по вираженности изменения воспалительного характера, особенно в виде некроза миометрия (67,8%). Воспалительный характер изменений преимущественно по типу острого гнойного (75,3%) или серозного (24,7%) метроэндометрита, метротромбофлебита, острого серозного (62,8%) или гнойного (24,6%) сальпингита. Явная несостоятельность швов на матке имеет место в 83,5% и скрытая – в 14,7%, а гнойное расплавление тканей по линии шва на матке - в 80,0% случаев. Непосредственными причинами летального результата при перитоните после кесарева сечения являются: бактериальный шок (33,3%), острая почечная недостаточность (29,8%), острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность на фоне дистресс-синдрома (19,0%), церебральная кома (11,9%) и тромбоэмболия легочной артерии (5,9%). С целью прогнозирования перитонита после кесарева сечения следует использовать усовершенствованную компьютерную программу с учетом таких факторов, как использование внутриматочных контрацептивов в анамнезе, кесарево сечение на фоне интраамниального инфицирования, нарушение контрактильной активности матки в послеоперационном периоде, дополнительная травма матки (технические погрешности и сложность), частичная или полная несостоятельность швов на матке при эхографическом исследовании. Эффективность разработанной методики прогнозирования составляет 86,6%.
Ключевые слова: перитонит, кесарево сечение, прогнозирование, профилактика, реабилитация.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
ДВЗ – дисеміноване внутрішньосудинне зсідання;
Е – естрадіол;
ЕЕГ – електроенцефалограма;
Кр – кортизол;
КТ - комп’ютерна томографія;
ЛГ – лютеїнізуючий гормон;
ППКР – перитоніт після кесарева розтину;
ПГ – прогестерон;
Прл – пролактин;
УЗД – ультразвукове дослідження;
ФІ – фагоцитарний індекс;
ФП – фагоцитарний показник;
ФСГ – фолікулостимулюючий гормон;
ФЧ – фагоцитарне число;
ЕКР – ендометрит після кесарева розтину;
ЕПП – ендометрит після пологів;
ЕЕГ – електроенцефалограма;
CD3+ – активні Т-лімфоцити;
CD4+ – Т-хелпери;
CD8+ – Т-супресори;
CD16+ – Т-кілери;
CD20+ – В-лімфоцити;
CD23+ – активні В-лімфоцити;
Ig – імуноглобуліни.