Розроблено спеціальні програмиспостережень, до яких відноситься карта з детальнимвизначеннямосновних клінічних особливостей преморбідного фону, перебігу вагітності, пологів та стану новонароджених і клінічного перебігу віддаленого періоду після кесарева розтину. Дослідження носили поетапний характер: 1 етап – клінічний аналіз 84 випадків материнської смертності при розвитку ППКР за останні 18 років (1988-2005 рр.) за даними МОЗ України. 2 етап – комплексне клініко-лабораторне і функціональне обстеження породілей з гнійно-запальними захворюваннями після пологів і абдомінального розродження, яких було розподілено на декілька груп: 1 група – 180 хворих з ППКР без летального результату, 2 група – 166 хворих з ендометритом після кесарева розтину (ЕКР) і 3 група – 82 хворих з ендометритом після пологів (ЕПП); контрольні групи: 4 група – 50 жінок з неускладненим перебігом періоду після кесарева розтину і 5 група – 50 жінок з неускладненим перебігом періоду після природного розродження. 3 етап – розробка й упровадження методики реабілітації хворих, які перенесли ППКР: підгрупа 1.1 – 30 хворих з 1 групи, які одержували запропоновану методику реабілітації.
Лабораторні дослідження включали ехографічні, мікробіологічні, імунологічні, гемостазіологічні, ендокринологічні й статистичні методи.
Особисто дисертантом проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написано всі розділи дисертації, сформульовановисновки та практичні рекомендації, забезпечено їх упровадження в медичну практику та відображено в опублікованих роботах.
Апробація результатів дослідження. Основні положення роботи доповідалися та обговорювалися на наукових конференціях Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ, 2000; 2001; 2002; 2003; 2004; 2005; 2006), на засіданнях Київського і Сумського обласних відділень асоціації акушерів-гінекологів України (2000; 2001; 2002; 2003; 2004; 2005; 2006), на IV та V пленумах, на ХI і ХІІ з’їздах асоціації акушерів-гінекологів України (мм. Івано-Франківськ, 2000; Київ, 2001; Миколаїв, 2002; Очаків, 2003; Харків, 2004; Львів, 2005; Донецьк, 2006), на науково-практичних конференціях „Актуальні питання репродуктивного здоров’я жінок“ (м. Київ, 2002; 2003; 2004; 2005) та „Актуальні питання перинатальної медицини” (м. Київ, 2006), на міжнародних школах-семінарах „Досягнення і перспективи перинатальної медицини” (м. Київ, 2006, лютий) і „Сучасні досягнення та перспективи ендоскопічної хірургії в гінекології” (м. Київ, 2006, червень).
Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика. Результати дослідження використовуються в практичній роботі Центру охорони здоров’я матері та дитини Київської та Сумської областей; в пологових будинках м. Києва №№ 1, 2 і 4; у відділеннях і кабінетах ендокринної гінекології м. Києва та в навчальному процесі на кафедрах акушерства та гінекології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України і на кафедрі акушерства та гінекології медичного інституту Сумського державного університету МОН України.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 23 роботи, з яких 21 - у наукових провідних фахових журналах та збірниках, затверджених переліком ВАК України, причому 18 робіт - самостійні. Отримано 2 патенти на корисну модель.
Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 248 сторінках комп’ютерного друку та складається із вступу, огляду літератури, розділу, присвяченого методам досліджень та лікувально-профілактичним заходам, 8 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, бібліографічного покажчика літератури, який нараховує 404 джерел кирилицею та латинікою.
Дисертація ілюстрована 54 таблицями та 2 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Для вирішення поставленої мети і завдань дослідження було проведено у декілька етапів:
1 етап – клінічний аналіз 84 випадків материнської смертності при розвитку ППКР за останні 18 років (1988-2005) за даними МОЗ України.
2 етап – комплексне клініко-лабораторне і функціональне обстеження породілей з гнійно-запальними захворюваннями після пологів і абдомінального розродження, яких було розподілено на декілька груп: основні групи: 1 група – 180 хворих з ППКР без летального результату; 2 група – 166 хворих з ЕКР і 3 група – 82 хворих з ЕПП; контрольні групи: 4 група – 50 жінок з неускладненим перебігом періоду після кесарева розтину і 5 група – 50 жінок з неускладненим перебігом періоду після природного розродження.
3 етап – розробка і упровадження методики реабілітації хворих, які перенесли ППКР: підгрупа 1.1 – 30 хворих з 1 групи, які одержували запропоновану методику реабілітації.
При обстеженні враховували анамнез, ускладнення вагітності й пологів, клінічний перебіг захворювання з оцінкою ефективності лікування. Крім того, обстеження передбачало консультації терапевта, кардіоревматолога, пульмонолога, хірурга, невропатолога, психіатра, інфекціоніста та інших фахівців.
Загальноклінічні методи включали дослідження складу периферичної крові, сечі й біохімічного складу плазми крові за загальноприйнятими стандартами (Г.И. Назаренко и соавт., 2000; З.М. Дубоссарская и соавт., 2002; В.В. Абрамченко и соавт., 2005). Проведено статистичну обробку більше 5000 аналізів з оцінкою в динаміці захворювання.
У хворих з ППКР, ЕКР і ЕПП вивчено аеробну, факультативно-анаеробну і облігатно-анаеробну мікрофлору. Проведено обробку більше 1000 посівів крові, сечі, вмісту цервікального каналу і вмісту черевної порожнини, одержаного під час релапаротомії з визначенням виду збудника і його чутливості до антибіотиків. Бактеріологічні дослідження проведено в динаміці захворювання не менше трьох разів у кожної хворої.
Ехографічне дослідження в післяпологовому і післяопераційному періодах проводили за допомогою апаратів „Toshiba” і „Aloka” з використанням трансабдомінальних і трансвагінальних датчиків за загальноприйнятими методиками (Л.Д. Белоцерковцева и соавт., 1997; Н.П. Веропотвелян и соавт., 1998; С.Г. Хачкурузов, 2000).
Дослідження стану системи гемостазу проводили за даними основних параметрів коагулограми за загальноприйнятою методикою (Г.И. Назаренко и соавт., 2000; А.П. Колесниченко и соавт., 2004).
Для оцінки стану системного імунітету вивчали субпопуляції В-лімфоцитів (CD20+; CD23+) та Т-лімфоцитів (CD3+; CD4+; CD8+; CD16+) (А.В. Караулова, 1999; Я.М. Кремінський, 2001; М.С. Золотухін та співавт., 2002).
Стан місцевого імунітету оцінювали за такими показниками, як рівень секреторного імуноглобуліну А (sIgА); імуноглобулінів А, М, G; активність лізоциму, які визначали за загальноприйнятими методиками (Г.И. Назаренко и соавт., 2000).
Для оцінки неспецифічної резистентності визначали вміст лізоциму, активність в-лізину, б- і сироваткового інтерферону, поглинальну здатність нейтрофілів оцінювали за фагоцитарним показником (ФП – відсоток клітин, що вступили у фагоцитоз від 100 клітин), фагоцитарним числом (ФЧ – середнє число об’єктів фагоцитозу, поглинених одним фагоцитом) і фагоцитарним індексом (Г.И. Назаренко и соавт., 2000; О.М. Рогова, 2005).
Морфологічні дослідження проводили в біопсійному матеріалі, отриманому під час кесарева розтину і релапаротомії, за загальноприйнятими методиками (В.П. Сільченко та співавт., 2004).
На етапі реабілітації клініко-лабораторне обстеження проводили впродовж 2 років з інтервалом кожні 6 місяців. Для вироблення адекватного комплексу реабілітаційних заходів проводили первинне обстеження в умовах жіночої консультації або поліклініки: клінічний анамнез, загальний та гінекологічний огляд, лабораторне обстеження, тести функціональної діагностики, рентгенографія черепа в двох проекціях, дослідження очного дна та полів зору, консультації суміжних фахівців: невропатолога, ендокринолога, кардіолога та травматолога, ультразвукове дослідження органів малого таза. За необхідності проводили додаткове обстеження в умовах стаціонару: електроенцефалографія, томографія черепа, визначення гормонів – естрадіолу (Е), прогестерону (ПГ), тестостерону (Т), фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), лютеїнізуючого гормону (ЛГ), пролактину (Прл), кортизолу (Кр) та альдостерону в динаміці, функціональні гормональні проби. Всі дослідження проводили за загальноприйнятими методиками (Г.И. Назаренко и соавт., 2000).
Статистична обробка досліджуваного матеріалу включала опрацювання всієї бази даних із частотним аналізом поряд із дискретними і беззупинними значеннями (N, M±m, д, мінімальні й максимальні значення, асиметрія й ексцес). Достовірність відміни пара середніх обчислювали за допомогою критеріїв Ст’юдента та Фішера, а також додатково непараметричними методами (за критерієм Ван Дер Вардена) для рядів із розподілом, відмінним від нормального. Аналіз взаємозв’язків між явищами проводили з розрахунком коефіцієнта кореляції (r) і кореляційного відношення (t). Графіки оформлювали за допомогою програм “Microsoft Excell 7.0” (А.П. Минцер, 2005).
Для створення комп’ютерної експертної оцінки системи перспективного прогнозуванняППКР використовували технологію нейросіткових медичнихекспертних систем (А.П. Минцер, 2004).
Автор висловлює глибоку вдячність професору О.П. Мінцеру - завідувачу кафедрою медичної інформатики Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика за допомогу при проведенні статистичних досліджень.
Результати досліджень та їх обговорення. За даними ВООЗ (2000) материнська смертність є одним з основних критеріїв якості і рівня організації роботи пологопомічних закладів, ефективності впровадження наукових досягнень в практику охорони здоров’я. Однак більшість спеціалістів розглядають цей показник ширше, вважаючи материнську смертність інтегруючим показником здоров’я жінок репродуктивного віку і популяційного підсумку, що відображає взаємодії економічних, екологічних, культуральних, соціально-гігієнічних і медико-соціальних факторів (Б.М. Венцковский, 1998; В.Н. Запорожан и соавт., 2002; В.К. Чайка, 2006).