МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ
ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА
УДК 618.14–002:618.5–098.888.61
пЕРИТОНІТ ПІСЛЯ КЕСАРЕВА РОЗТИНУ:
прогнозування, профілактика і реабілітація пацієнток
14.01.01–акушерство та гінекологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ – 2008
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України
Науковий консультант: доктор медичних наук, професор
Вдовиченко Юрій Петрович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор
Коломійцева Антоніна Георгіївна, ДУ „Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України”, головний науковий співробітник відділення патології вагітності та пологів;
доктор медичних наук, професор
Гнатко Олена Петрівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2;
доктор медичних наук, ст.н.с.
Ромащенко Оксана Василівна, ДУ „Інститут урології АМН України”, головний науковий співробітник відділу сексопатології та андрології
Захист дисертації відбудеться “_24_”_квітня_2008 року о _14_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).
Автореферат розісланий “_18_”_березня_2008 р.
Учений
секретар спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, професор Романенко Т.Г.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми перитоніту після кесарева розтину (ППКР) в сучасному акушерстві визначають наростанням частоти даної патології, високою материнською смертністю й інвалідизацією молодих жінок (Б.М. Венцковский, 2001; П.П. Григоренко та співавт., 2002; В.К. Чайка, 2006). ППКР - одне з найтяжчих захворювань в акушерській практиці, частота якого коливається в межах 0,2–2,2% залежно від місця досліджень та їх відповідності принципам доказової медицини, що проводяться (В.Н. Запорожан и соавт., 2002; Л.І. Іванюта, 2003; Л.Б. Маркин та співавт., 2007). Разом з тим, ризик материнської смертності у хворих з ППКР залишається достатньо високим – від 12,0 до 46,7% (А.Г. Коломійцева, 2004; В.В. Камінський, 2006). Останніми роками спостерігається значне збільшення частоти абдомінального розродження до 15-20% (В.Н. Серов и соавт., 2000; К.В. Воронин и соавт., 2004; О.П. Гнатко 2006), що додатково підтверджує актуальність вибраної наукової проблеми.
У зв’язку з постійними змінами умовами життя і лікувально-діагностичними технологіями, що використовуються, при вирішенні проблеми акушерського перитоніту давно назріла необхідність перегляду ряду, здавалося б, вирішених питань, які впродовж багатьох років трактуються як незмінні. В літературі останніх 10 років (П.П. Григоренко та співавт., 2000; В.И. Кулаков и соавт., 2004; В.К. Чайка, 2006) мало нових даних про клініку ППКР, тому дотепер залишається дискутабельним питання щодо причини захворювання, недостатньо вивчено його етіологію, наведено поодинокі дані щодо стану системи гемостазу й імунітету, а найслабшим місцем є організація лікувально-діагностичної допомоги хворим. У зв’язку з недостатнім висвітленням цих питань виникає необхідність критичного аналізу наявних даних, особливо клініки, чітке уявлення про яку є підставою для встановлення своєчасного діагнозу, а також для розуміння патогенезу імунологічних, гемокоагуляційних та інших взаємовідношень, що виникають в процесі розвитку захворювання. Актуальність цих питань при вирішенні проблеми акушерського перитоніту очевидна, тому вивчення деяких з них і визначило напрям цієї наукової проблеми.
Все вищевикладенебуло для нас підставою до проведення цього наукового дослідження з метою вирішення актуальної проблеми сучасного акушерства та гінекології.
Зв’язокроботи з науковимипрограмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика „Актуальні аспекти збереження та відновлення репродуктивного здоров’я жінки та перинатальної охорони плода на сучасному етапі” № держ. реєстрації: 0106 U010506 з 12.2006 по12.2011.
Мета та завдання дослідження. Метою дослідження було зниження частоти материнської смертності й захворюваності у жінок, розроджених абдомінальним шляхом, на підставі вивчення нових аспектів патогенезу акушерського перитоніту і впровадження алгоритму прогностичних, лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів.
Для реалізації поставленої мети було запропоновано такі завдання:
1. Провести оцінку частоти і причин материнської смертності у хворих з ППКР за даними МОЗ України за останні 18 років.
2. Вивчити сучасні аспекти клінічного перебігу і варіанти розвитку ППКР.
3. Показати роль динамічного ехографічного дослідження в своєчасній діагностиці неспроможності швів на матці у хворих з ППКР.
4. З’ясувати мікробіологічні особливості у хворих з ППКР.
5. Оцінити значення імунологічних і гемостазіологічних порушень в патогенезі ППКР.
6. Встановити взаємозв’язок між клінічними, ехографічними, мікробіологічними, імунологічними і гемостазіологічними пору-шеннями у хворих з ППКР.
7. Вивчити вплив віддалених наслідків ППКР на розвиток нейроендокринної симптоматики і порушення ендокринологічного статусу.
8. Розробити й упровадитинову методику прогнозування ППКР на основі нейросіткового комп’ютерного моделювання.
9. Розробити й упровадити практичні рекомендації зі зниження частоти материнської смертності й захворюваності у хворих з ППКР на підставі використання удосконаленого алгоритму прогностичних, лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів.
Об¢єкт дослідження – перитоніт після кесарева розтину.
Предмет дослідження – функціональний стан органів репродуктивної системи, ендокринологічний статус, стан системного імунітету та гемостазу, мікробіологічний статус, прогнозування, профілактика, лікування.
Методи дослідження – клінічні, ехографічні, функціональні, ендокринологічні, імунологічні, мікробіологічні, гемостазіологічні та статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено аналіз частоти і причин материнської смертності при ППКР в Україні за останні 18 років. На підставі встановлених особливостей клініки і патогенезу ППКР удосконалено клінічну класифікацію захворювання з виділенням основних варіантів його перебігу.
Проведено оцінку стану органів черевної порожнини і малого таза при релапаротомії, що дозволило виявити найвірогідніші чинники ризику виникнення ППКР, встановити основні причини і особливості поширення запального процесу.
Вперше виділено 6 варіантів стану швів на матці у хворих з ППКР, встановлених на підставі динамічного ехографічного дослідження й безпосередньо під час релапаротомії.
Проведено морфологічне дослідження видалених органів при ППКР, що свідчить про переважання гнійного метроендометриту і метротромбофлебіту з некрозом міометрія і явною неспроможністю швів на матці.
Встановлено взаємозв'язок між клінічними, ехографічними, мікробіологічними, імунологічними і гемостазіологічними змінами у хворих з ППКР, що дозволило розширити наявні дані про патогенез даної патології, а також науково обгрунтувати необхідність підвищення ефективності прогностичних, лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів.
Вперше розроблено й упроваджено методику прогнозування ППКР на підставі використання комп’ютерного нейросіткового моделювання.
Розроблено й упроваджено алгоритм прогностичних, лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів у хворих з ППКР, що дозволило знизити частоту материнської смертності й захворюваності у пацієнток, розроджених абдомінальним шляхом.
Наукову новизну проведених досліджень підтверджено 2 патентами на корисну модель.
Практичне значення одержаних результатів. Визначено критерії ранньої діагностики ППКР з використанням клініко-ехографічних, імуногемостазіологічних і мікробіологічних особливостей.
Встановлено провідні чинники ризику розвитку неспроможності швів на матці у хворих з ППКР. Виділено основні погрішності оперативної техніки при абдомінальному розродженні, що призводять до розвитку ППКР.
Вивчено основні ускладнення ППКР, серед яких переважає поліорганна недостатність з ушкодженням серцево-судинної і легеневої системи, а також печінки і нирок. Це і зумовлює високий рівень материнської летальності при ППКР.
Розроблено й упроваджено алгоритм лікувально-профілактичних заходів у хворих з ППКР на основі багатокомпонентного лікування з своєчасним хірургічним видаленням вогнища інфекції (екстирпація матки з трубами, вимушена оваріоектомія тільки за показаннями) і одночасним використанням раціональної антибактеріальної та дезинтоксикаційної терапії, а також з корекцією гіповолемічних, дисметаболічних, імунологічних і гемостазіологічних порушень.
Запропоновано й упроваджено методику відновного лікування пацієнток, які перенесли ППКР, з використанням замісної гормональної і метаболічної терапії під контролем ендокринологічних і функціональних методів дослідження.