При крайней опасности пневмонэктомии, что, как упоминалось выше, встречается относительно редко, рекомендуется в целях вынужденного сохранения доли легкого на стороне поражения прибегать к так называемым бронхопластическим вмешательствам. Эти вмешательства весьма интенсивно разрабатывали преимущественно в нашей стране в 60-80-е годы (О. М. Авилова, М. И. Перельман, В. П. Харченко). Их идея заключается в том, что при расположении опухоли в устьях долевого или сегментарного бронхов или же в непосредственной близости к ним вместе с пораженным бронхом удаляется путем клиновидной или циркулярной резекции часть стенки более крупного бронха вблизи от проксимально расположенной опухоли, а послеудаления препарата проходимость резецированного бронха восстанавливается путем бокового поперечного шва («анастомоз 3/4») или же циркулярного анастомоза. Соответствующий отдел легочной ткани сохраняется и продолжает функционировать. При циркулярной резекции оставляемого бронха такая операция получила название Т-образной, а за рубежом «рукавной» резекции (английское «sleeveresection» у нас неправильно переводят как «манжетная резекция»).
Было разработано множество вариантов таких резекций в общем идеальных для доброкачественных опухолей и немалигнизированных карциноидов, локализующихся в устьях бронхов.
В хирургии бронхогенного рака в настоящее время применяется практически лишь один вариант бронхопластической операции — Т-образная или клиновидная резекция зоны перехода главного бронха в промежуточный при поражении устья верхнедолевого бронха правого легкого. При этом удается оставить функционирующие среднюю и нижнюю доли. Аналогичная операция с левой стороны трудновыполнима из-за частой вовлеченности в опухолевой процесс легочной артерии, огибающей верхнедолевой бронх, хотя описаны случаи бронхопластических операций при раке верхнедолевого бронха слева с циркулярной резекцией и анастомозом легочной артерии.
При бронхопластическом вмешательстве у раковых больных крайне трудно сделать так, чтобы граница резекции проходила в 2 см и более от определимого края опухоли, и избежать манипуляции в зоне пораженного лимфатического аппарата, хотя отдаленные результаты этих операций лучше, чем результаты лобэктомий и пневмонэктомий. По-видимому, этот парадоксальный факт связан с тем, что бронхопластические резекции технически возможны лишь при малоинвазивных ограниченных формах бронхогенного рака. Так или иначе, при раках, расположенных в устье правого верхнедолевого легкого, бронхопластическая резекция может оказаться выходом из положения в случаях, когда пневмонэктомия непереносима или же крайне опасна больного.
Культи бронхов после лобэктомий и левосторонних пневмонэктомий по поводу рака легкого обрабатываются обычным способом принятым в данном учреждении. При этом необходимо помнить, что левый главный бронх следует обязательно пересекать у трахеи, что требует специальных приемов и выполняется далеко не всеми хирургами. Особое внимание надо уделять культе правого главного бронха, которая даже после плевризации тем или иным способом располагается вблизи от «пустой» плевральной полости и, к сожалению, не так редко оказывается первично недостаточной или же вторично расходится при возникновении эмпиемы плевры. Возникновение трахеоплеврального сообщения чрезвычайно опасно для раковых больных и является одной из основных причин госпитальной летальности. Недостаточности культи правого главного бронха может способствовать скелетирование зоны бифуркации трахеи при лимфаденэктомии, ведущее к трофическим расстройствам в культе, а также раздавливание культи при неосторожном использовании механических скрепочных сшивателей. Многие авторы при обработке культи правого главного бронха у онкологических больных оставили применение на первый взгляд удобных сшивающих аппаратов, и перешли на ручной шов по той или иной методике. Кроме того, предложены различные методы пластического укрепления культи правого главного бронха местными тканями, а также лоскутом большого сальнике на питающей ножке, проводимым через отверстие в диафрагме.
Операции по поводу рака легкого заканчиваются тщательным гемостазом и аэростазом оставшейся части легкого. После резекции легкого плевральная полость дренируется, как правило, двумя дренажами. При пневмонэктомий и достижении идеального гемостаза торакотомная, рана зашивается наглухо, причем некоторые хирурги рекомендуют создать в ней небольшой вакуум путем эвакуации с помощью пункции 1 л воздуха. Если гемостаз не идеален, что нередко наблюдается после расширенных и комбинированных резекций, в плевральную полость в восьмом межреберье по задней аксиллярной линии на сутки вводится контрольный дренаж, соединяемый с подводной клапанной системой.
Послеоперационное ведение осуществляется в соответствии с общими правилами, относящимися к торакальным больным, разумеется, с учетом пожилого и старческого возраста большинства оперированных по поводу рака легкого. Назначается фоулеровское положение тела, максимальная двигательная активность, тщательная санация бронхиального дерева (активное откашливание, дыхательные упражнения, при необходимости активная аспирация мокроты через назотрахеальную трубку или бронхофиброскоп). В течение первых дней проводится кислородотерапия через назотрахеальный катетер. Для предупреждения флеботромбоза и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) рекомендуются специальные упражнения для нижних конечностей и небольшие профилактические дозы гепарина. В течение первых 3-4 сут после операции состояние оставшейся легочной ткани и плевральной полости ежедневно контролируется рентгенографией.
Наиболее частыми осложнениями, ведущими к летальным исходам, являются недостаточность культи правого главного бронха и эмпиема соответствующей плевральной полости, а также ТЭЛА. Пневмония оставшейся легочной ткани, в том числе единственного легкого, при правильном послеоперационном ведении встречается редко.
Госпитальная летальность после лобэктомий по поводу рака в последнее время в среднем не превышает 2-5%, а после пневмонэктомий 5-8%. Летальность при расширенных и комбинированных пневмонэктомиях, а также у больных высокого риска достигает 10% и более.
При неосложненном течении большинство больных могут быть выписаны из стационара через 10-14 дней после вмешательства, а многие зарубежные учреждения практикуют выписку в течение первой недели.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кузин М.И., Чистова М.А. Опухоли, М: Медицина, 2003г.
2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992г.
3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Диагностика и лечение рака, М.: Медицина, 2002г.