Наиболее ценную информацию о структуре и функции почки дает экскреторная урография. Для больных с удовлетворительной функцией почки достаточно ввести 20 мл 60-75%-ного раствора рентгеноконтрастного вещества (хайиека, урографина и др.). В норме контрастирование лоханки и мочеточников определяется через 5 мин.
Первый снимок обычно выполняют через 7-10 мин. Следующие снимки выполняют через 20-30 мин. Замедление продвижения контраста свидетельствует о снижении функции почки. Отсутствие контрастирования свидетельствует о полном прекращении функционирования почки.
Кроме этого, экскреторная урография позволяет выявлять ренгено-негативные камни, которые не определяются на рентгенограммах, расширение чашечно-лоханочной системы, явления дискинезии мочеточников и чашечек. При наличии значительных воспалительных процессов в почке на экскреторной урограмме выявляются деформация или «ампутация» одной или нескольких чашечек.
При проведении радиоизотопной ренографии можно получить ценные сведения о функциональном состоянии и наличии поражения правой и (или) левой почки. Радио-изотопные методы диагностики имеют вспомогательное значение и в основном являются ценным дополнением к рентгенологическим методам исследования. Восходящая пиелография в настоящее время применяется только в крайних случаях, в основном для решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства.
Эндоскопические методы обследования (хромоцистоскопия, цистоскопия и др.) в остром периоде заболевания применяются крайне ограниченно, поскольку даже при самом строгом соблюдении правил асептики и антисептики могут привести к еще большему обострению воспалительного процесса и утяжелению состояния больного. Эти методы применяются в случаях сомнительного диагноза или в качестве лечебных процедур (например, для восстановления проходимости мочеточника в случае закупорки его просвета камнем). Восстановление нормального оттока мочи способствует значительному повышению эффективности от проводимой антибактериальной терапии. Также эти методы лечения применяются при решении вопроса о необходимости проведения оперативного вмешательства при неэффективности проводимой консервативной терапии.
Хромоцистоскопия позволяет судить о степени снижения функции пораженной почки. При проведении катетеризации мочеточников можно получить и исследовать мочу из разных почек, что позволяет выявить воспалительный процесс только в одной или обеих почках.
Диагноз должен содержать следующую информацию:
• Определение патогенетической сущности процесса (первичный или вторичный пиелонефрит) с указанием предрасполагающих к его развитию факторов (аномалии развития, рефлюкс, камни, нарушения обмена веществ и т.д.).
• Период заболевания (активный, обратного развития симптомов, полная клинико-лабораторная ремиссия).
• Состояние функций почек.
• Наличие или отсутствие осложнений.
Дифференциальная диагностика
Необходимо проводить дифференциальный диагноз с теми заболеваниями, которые имеют схожую симптоматику и клинические проявления. При наличии сильной головной боли и появлении менингиальных симптомов можно заподозрить острое инфекционное заболевание — менингококковую инфекцию, паратиф, сыпной или брюшной тиф и др.
Острый пиелонефрит в первую очередь дифференцируют от острого гломерулонефрита, возникающего не в острый период бактериального или вирусного заболевания, а спустя 2-3 нед после стрептококковой инфекции. Гломерулонефрит почти всегда развивается на фоне уже нормальной температуры тела и редко сопровождается дизурическими расстройствами. Отёки или пастозность тканей, артериальная гипертензия, наблюдаемые у большинства больных гломерулонефритом, также не характерны для пиелонефрита. Олигурия начального периода гломерулонефрита контрастирует с полиурией, часто выявляемой в первые дни острого пиелонефрита. При гломерулонефрите преобладает гематурия, в осадке мочи всегда выявляют цилиндры, но количество лейкоцитов незначительно, часть их составляют лимфоциты. Бактериурия отсутствует. Снижение концентрационной способности почек (в пробе по Зимницкому максимальная плотность мочи ниже 1,020 при диурезе менее 1000 мл/сут), аммониогенеза и ацидогенеза сочетается при пиелонефрите с нормальным клиренсом креатинина (при гломерулонефрите последний снижен).
Кроме того, необходимо проводить дифференциальную диагностику острого пиелонефрита с сепсисом (если пиелонефрит не стал следствием сепсиса), а также острым аппендицитом, который при атипичном расположении червеобразного отростка может сопровождаться дизурическими явлениями при отсутствии симптомов раздражения брюшины. В последнем случае для установления правильного диагноза большое значение имеют исследование per rectum, позволяющее выявить болезненный инфильтрат в правой подвздошной области, и повторные анализы мочи. При стойком отсутствии бактериальной флоры в моче показано её исследование на микобактерии.
В каждом случае острой мочевой инфекции чрезвычайно важно решить вопрос, ограничивается ли патологический процесс нижними мочевыми путями или распространяется на лоханки и тубулоинтерстициальную ткань почек, т.е. определить заболевание как пиелонефрит, цистопиелонефрит или цистит. Пиелонефрит протекает значительно тяжелее цистита. Кроме того, при цистите отсутствуют изменения в моче, относимые к абсолютным признакам пиелонефрита: лейкоцитарные цилиндры, высокая активность ферментов, характерных для эпителия канальцев, и высокая концентрация ß2-микроглобулинов, наличие бактерий, покрытых антителами (выявляют с помощью люминесцентной микроскопии). В отличие от цистита, пиелонефрит сопровождается увеличением титра антибактериальных антител в сыворотке крови, снижением концентрационной способности почек, аммониогенеза и ацидогенеза.
При наличии сильных и особенно локализованных болей в животе необходимо проводить дифференциальный диагноз с острой хирургической патологией (острым аппендицитом, острым панкреатитом, острым холециститом, прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки и др.).
Лечение
Лечение направлено на борьбу с инфекционным процессом, интоксикацией, восстановление уродинамики и функций почек, повышение реактивности организма.
В острый период необходим постельный режим, особенно при высокой температуре тела, ознобе, выраженной интоксикации, дизурических расстройствах и болевом синдроме. Назначают диету с ограничением экстрактивных веществ, экскретируемых эпителием канальцев и оказывающих раздражающее действие (перец, лук, чеснок, насыщенный бульон, копчёности, кофе и др.). С целью форсирования диуреза в рацион целесообразно включать свежие фрукты и овощи с диуретическими свойствами (арбузы, дыни, кабачки, огурцы). Рекомендуют увеличить приём жидкости на 50% по сравнению с возрастной нормой. Детям раннего возраста, а также и более старшим детям при тяжёлом течении заболевания показана трансфузионная, регидратационная и дезинтоксикационная терапия.
Всем больным острым пиелонефритом назначают антибиотики. При тяжёлом течении заболевания терапию начинают с парентерального введения антибактериальных препаратов (предпочтительно бактерицидных). Большинству больных стартовую антибактериальную терапию назначают эмпирически, поскольку результаты бактериологического исследования и определения чувствительности микробной флоры могут быть получены только через 48-72 ч, а начинать терапию следует безотлагательно. При отсутствии эффекта от лечения через 3 дня эмпирической терапии проводят её коррекцию со сменой антибиотика в соответствии с антибиотикограммой. Для эмпирической (стартовой) антибактериальной терапии в острый период болезни при тяжёлом и среднетяжёлом течении можно использовать следующие препараты.
• «Защищенные» пенициллины [амоксициллин+клавулановая кислота (например, амоксиклав, аугментин), ампициллин+сульбактам (например, уназин)].
• Цефалоспорины II поколения (цефуроксим и др.).
• Цефалоспорины III поколения (цефотаксим и др.).
• Аминогликозиды (амикацин и др.).
Препараты вводят парентерально, по мере уменьшения активности процесса их назначают перорально. При развитии сепсиса или для воздействия на внутриклеточно расположенные микроорганизмы (хламидии, микоплазму, уреаплазму) используют комбинации антибиотиков, макролиды. Допускают назначение фторхинолонов, в том числе и детям младшей возрастной группы, как в виде монотерапии, так и в сочетании с антибиотиками.
После курса антибиотиков (7-14 дней) назначают уросептики. Из группы нитрофуранов чаще используют фуразидин (фурагин) в дозе 5-8 мг/сут. При уменьшении активности процесса препарат можно назначить 1 раз в сутки на ночь в размере половины суточной дозы. Применяют также налидиксовую кислоту (например, невиграмон; 60 мг/кг/сут), оксолиновую кислоту (например, грамурин; 20-30 мг/кг/сут), пипемидовую кислоту (15 мг/кг/сут), нитроксолин (например, 5-НОК; 8-10 мг/кг/сут).
Длительность лечения при остром пиелонефрите составляет 1-3 мес - до полной санации мочи. После антибактериальной терапии можно назначить сборы трав, обладающих антисептическим, регенераторным и мочегонным свойствами. Показана щелочная минеральная вода (Смирновская, Ессентуки 20 и др.).
Прогноз
Прогноз для жизни благоприятный. Летальные исходы редки, в основном у детей раннего возраста при развитии таких осложнений, как сепсис, апостематозный нефрит, карбункул почки, воспаление паранефральной клетчатки.
Все дети, перенёсшие острый пиелонефрит, не менее 3 лет находятся на диспансерном учёте с ежемесячным контрольным исследованием мочи.
При вовремя поставленном диагнозе острого пиелонефрита и адекватно проводимом лечении заболевание более чем в 60 % случаев заканчивается полным выздоровлением. Менее чем в 40 % случаев заболевание переходит в хроническую форму, в результате чего в дальнейшем развивается хроническая почечная недостаточность.