Длительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной, до полного подавления активности возбудителя (при остром пиелонефрите и обострении хронического в условиях стационара антибактериальные препараты обычно назначаются непрерывно, в течение 3 недель, со сменой препарата каждые 7 — 10 — 14 дней). Потенцируют действие антибиотиков лизоцим, препараты рекомбинантного интерферона (виферон), фитотерапия.
При тяжелом течении пиелонефрита практикуют комбинированную антибактериальную терапию либо введение препаратов второго ряда.
Комбинированная антибактериальная терапия в нефрологии используется по следующим показаниям:
тяжелое септическое течение микробно-воспалительного процесса в почечной ткани (с целью использования синергизма действия антибактериальных препаратов);
тяжелое течение пиелонефрита, обусловленного микробными ассоциациями;
с целью преодоления полирезистентности микроорганизмов к антибиотикам (особенно при терапии "проблемных" инфекций, вызванных протеем, синегнойной палочкой, цитробактером, клебсиеллой и др.);
для воздействия на внутриклеточно расположенные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы).
При тяжелом течении пиелонефритического процесса чаще всего комбинация антибиотиков применяется для расширения спектра антимикробного действия, что особенно важно при отсутствии данных о возбудителе. При комбинации двух препаратов необходимо учитывать их механизм действия, фармакокинетические и фармакодинамические особенности, то есть одновременно использовать бактерицидные и бактерицидные антибиотики, а препараты бактериостатического действия комбинировать с аналогичными.
У больных с тяжелым течением пиелонефрита непрерывная антибактериальная терапия проводится до полного подавления возбудителя со сменой антибиотика в случае эффективности каждые 10—14 дней. На фоне максимальной активности пиелонефрита, сопровождающейся синдромом эндогенной интоксикации, показана инфузионно-корригирующая терапия. Состав и объем инфузионной терапии зависят от состояния больного, показателей гомеостаза, диуреза и других функций почек. При тяжелом, гнойном пиелонефрите урологом устанавливается нефростома и уретральный катетер. После получения результатов бактериологического исследования мочи в случае отсутствия эффекта от эмпирической терапии проводится этиотропная терапия в соответствии с характером высеваемой микрофлоры мочи и чувствительностью.
В ряде случаев при обострении хронического пиелонефрита дети старшего возраста могут лечиться амбулаторно с организацией «стационара на дому». В качестве антибактериальной терапии применяются «защищенные» пенициллины, цефалоспорины III поколения. Аминогликозиды в амбулаторной практике использовать не следует. В поликлинике под наблюдением нефролога и участкового педиатра после курса непрерывной антибактериальной терапии при наличии обструкции проводится противорецидивное лечение в течение 4—6 недель и более, в зависимости от характера уродинамических нарушений.
Рекомендуются следующие варианты противорецидивной терапии:
фурагин из расчета 6-8 мг/кг массы (полная доза) в течение 2-3 недель; далее при нормализации анализов мочи и крови переходят на 1/2-1/3-1/4 от максимальной лечебной дозы в течение 2-4-8 и более недель, в зависимости от характера выявленных уродинамических изменений;
ко-тримоксазол (бисептол) из расчета 2 мг по триметоприму + 10 мг по сульфаметоксазолу на килограмм массы внутрь 1 раз в сутки в течение 4 недель.
Один из перечисленных препаратов может назначаться в течение 10 дней каждый месяц сроком на 3—4 месяца в возрастных дозировках:
налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон);
пипемидиновой кислоты (пимидель, палин, пипегал и др.);
8-оксихинолина (нитроксолин, 5-НОК).
На фоне максимальной активности пиелонефрита, сопровождающейся синдромом эндогенной интоксикации, показана инфузионно-корригирующая терапия. Состав и объем инфузионной терапии зависят от состояния больного, показателей гомеостаза, диуреза и других функций почек.
Как правило, в остром периоде пиелонефрита, с учетом высокой активности антиоксидантной системы организма, терапия антиоксидантами не проводится. По мере стихания микробно-воспалительного процесса в почечной ткани, через 3—5 дней от начала антибактериальной терапии назначаются антиоксиданты сроком 3—4 недели (витамин Е, С, веторон, препараты, содержащие селен, — триовит, селцинк и др.). С учетом того что при микробно-воспалительном процессе в почечной ткани наблюдается вторичная дисфункция митохондрий, медикаментозная ее коррекция предусматривает применение препаратов коэнзима Q10 (кудесан, синергин), переносчиков полиненасыщенных жирных кислот (L-карнитин), кофакторов ферментных реакций энергетического обмена (рибофлавин, никотинамид, липоевая кислота), димефосфона.С целью улучшения почечного кровотока у больных пиелонефритом применяются эуфиллин, курсы магнитотерапии.
У большинства детей пиелонефрит обычно сопровождается выраженными сдвигами в иммунной системе организма, влияющими на течение и прогрессирование заболевания.
Иммунокорригирующая терапия при пиелонефрите назначается:
детям раннего возраста, имеющим возрастную дисфункцию иммунитета;
при тяжелых и рецидивирующих вариантах течения пиелонефрита, протекающих на фоне полиорганной недостаточности и пороков развития;
при затяжном течении пиелонефрита в послеоперационном периоде;
при пиелонефрите у часто болеющих детей;
при пиелонефрите, вызванном "госпитальными", полирезистентными штаммами (Pseudomonas, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Hafnia и др.) и микст-инфекцией.
Иммуномодулирующая терапия в фазе максимальной активности, как правило, не назначается; она показана при стихании микробно-воспалительного процесса. Применение иммуномодулирующей терапии при пиелонефрите у детей способствует:
сокращению продолжительности активного периода заболевания и сроков пребывания больного в стационаре;
снижению риска рецидивирования пиелонефрита, повторных респираторных инфекций.
Применяются препараты рекомбинантного интерферона (виферон, реаферон). Виферон назначается ректально в зависимости от возраста: детям моложе 7 лет вводится виферон-1 (150 МЕ) по 1 свече дважды в день в течение 7—10 дней, затем прерывистыми курсами 2—3 раза в неделю в течение 4—6 недель. Детям старше 7 лет назначается виферон-2 (500 МЕ). Аналогичное курсовое лечение проводится у детей раннего возраста.
Реаферон применяется внутримышечно 2 раза в сутки не более 2 млн. МЕ. Препарат вводится ежедневно в течение 5—7 дней. С целью иммунокоррекции можно использовать лизоцим (перорально из расчета 5 мг/кг массы тела в сутки (не более 100—200 мг в сутки) в течение 10—20 дней или внутримышечно из расчета 2—5 мг/кг массы). Оправданно применение ликопида, препарат назначается детям начиная с периода новорожденности по 1 таблетке (1мг) 1 раз в день в течение 10 дней. У детей старше 14 лет можно использовать взрослые дозировки (таблетки по 10 мг) — по 1 таблетке (10 мг) 1 раз в день 10 дней. На фоне приема ликопида может отмечаться кратковременное повышение температуры в пределах 37,1—37,5°С . В ряде случаев с целью иммунокоррекции применяется иммунал, который назначается внутрь 3 раза в день в течение 4 недель (детям от 1 до 6 лет по 15—30 капель, старше 7 лет — по 30—45 капель на прием).
Бактериофаги назначаются внутрь при упорном высеве однотипного возбудителя из мочи и кала; при стойкой изолированной бактериурии. Фитотерапия показана в период ремиссии. Рекомендуются травы, обладающие противовоспалительным, антисептическим, регенерирующим действием.
При обструктивном пиелонефрите лечение проводится совместно с детским урологом или детским хирургом. Решается вопрос о показаниях к оперативному лечению, катетеризации мочевого пузыря и др. При выборе антибактериальных препаратов у детей с обструктивным пиелонефритом необходимо учитывать состояние функции почек и нефротоксичность антибиотиков. Использование аминогликозидов при выраженной обструкции не показано.
У больных с незначительным снижением клубочковой фильтрации дозы «защищенных» пенициллинов, цефалоспоринов могут не подвергаться корректировке. При снижении клубочковой фильтрации более 50% по пробе Реберга дозы этих препаратов должны быть уменьшены на 25—75%. При выраженной активности обструктивного пиелонефрита с проявлениями синдрома эндогенной интоксикации наряду с этиотропным лечением проводится инфузионно-корирригирующая терапия. При выявлении артериальной гипертензии решается вопрос о назначении гипотензивных препаратов.
Успех терапии пиелонефрита, развивающегося на фоне метаболических нарушений, зависит от своевременной коррекции питания, назначения соответствующего питьевого режима, применения средств, нормализующих обменные процессы. При оксалурии назначаются витамины В6, Е, А. Длительность курса лечения составляет 15—30 дней, повторные курсы проводятся ежеквартально. Можно применять 2%-ный раствор ксидифона из расчета 3 мг/кг массы в день (чайная, десертная, столовая ложка в зависимости от возраста), курс лечения до 3—4 недель. Ксидифон противопоказан при гиперкальциемии, принимается вместе с витамином Е. При гипероксалурии показана окись магния, которая назначается в дозе 50—100—200 мг/сутки в зависимости от возраста 1 раз в день на 2—3 недели курсами 3—4 раза в год. Показан отвар овса, настой семени льна, проводятся курсы длительностью 1 месяц по 4 курса в год.
При вторичном пиелонефрите на фоне гиперуратурии показан прием витамина В6 (в первой половине дня, от 10 до 60 мг в сутки в зависимости от выраженности уратурии, в течение 3—4 недель). Назначается оротат калия, обладающий урикозурическим действием (0,3—0,5 г 2—3 раза в день, курс лечения 2—4 недели), антиоксиданты (витамины А, Е, С), уролесан, солуран, блемарен, магурлит, уралит.