Лечение пиелонефрита единственной почки проводится по общепринятой методике с учетом нефротоксичности антибактериальных препаратов (необходимо избегать применения аминогликозидов, цефалоспоринов I генерации, карбапенемов, монобактамов). При назначении антибактериальных препаратов следует учитывать состояние почек и при снижении функции последних использовать средние дозы препаратов. В случае развития артериальной гипертензии назначаются гипотензивные препараты. При развитии почечной недостаточности лечение проводится в условиях диализного центра.
Эффективность антибактериальной терапии зависит от:
этиотропности воздействия;
дозы препарата (оптимальная по способу введения, с учетом фармакокинетики препарата и течения заболевания; концентрация антибиотика в крови должна превышать минимальную подавляющую концентрацию для возбудителя минимум в 4 раза);
своевременности терапии и рациональной продолжительности курсового лечения;
применения комбинаций антибиотиков с целью расширения спектра действия и усиления антибактериального эффекта.
Несмотря на очевидные успехи антибактериальной терапии, проблема лечения больных с инфекциями мочевой системы и их осложнениями является актуальной в детской нефрологии. Это обусловлено рядом факторов, к числу которых относятся изменение видового состава возбудителей, появление и распространение микроорганизмов, обладающих высокой резистентностью ко многим препаратам.
Рост устойчивости микрофлоры может быть связан с:
нерациональной и необоснованной антибиотикотерапией с использованием двух и более антибиотиков;
неправильным подбором дозы препарата и недостаточной длительностью терапии;
длительным пребыванием пациента в условиях стационара;
частым, бесконтрольным использованием антибактериальных препаратов, особенно в домашних условиях;
нерациональным сочетанием различных антибиотиков между собой или с химиопрепаратами.
Факторами, обусловливающими развитие микробной резистентности, являются :
мутации в обычных генах;
обмен генетического материла;
селективное давление внешней среды.
Комбинированная антибактериальная терапия при пиелонефрите у детей используется по следующим показаниям:
тяжелое септическое течение с целью повышения синергизма действия антибактериальных препаратов;
тяжелое течение инфекции мочевой системы, обусловленное микробными ассоциациями;
для преодоления полирезистентности микроорганизмов к антибиотикам (особенно при терапии "проблемных" инфекций, вызванных протеем, синегнойной палочкой, клебсиеллой и др.);
для воздействия на внутриклеточно расположенные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы).
7. Вакцинация детей с пиелонефритом
Вакцинация детей с пиелонефритом осуществляется после достижения ремиссии, с обязательным предварительным лабораторным контролем анализов крови, мочи с целью уточнения активности процесса и функционального состояния почек. Вакцинация проводится по индивидуальному графику.
8. Диспансерное наблюдение детей с пиелонефритом
Показаниями к санаторно-курортному лечению у больных пиелонефритом являются:
период стихания острого пиелонефрита (через 3 месяца от начала активности заболевания);
первичный пиелонефрит в период ремиссии без нарушения функции почек и артериальной гипертензии;
вторичный пиелонефрит в период ремиссии без нарушения функции почек и артериальной гипертензии;
Проводится в поликлинике. Участковый педиатр ставит ребёнка на диспансерный учет. Длительность диспансерного наблюдения при остром пиелонефрите - 5 лет, при хроническом пиелонефрите - до перехода ребенка во взрослую поликлинику.
После выписки из стационара до окончания курса непрерывной антибактериальной терапии анализы мочи делают 1 раз в 2 нед, в следующие 6 мес -1 раз в месяц. Через год после начала последнего обострения анализы мочи производят 1 раз в 2 - 3 мес и обязательно 2 раза при любой интеркуррентной инфекции (первый раз в разгар заболевания, второй - через неделю после его окончания). Осматривает больного врач в первый год после начала обострения 1 раз в месяц, а в дальнейшем при отсутствии обострений - раз в квартал. Перед осмотром педиатром у больного нужно определить степень лейкоцитурии (по Нечипоренко, но лучше по Каковскому-Аддису) и бактериурии; раз в полгода врач направляет ребенка на осмотр к стоматологу (исключение кариеса зубов), отоларингологу (исключение хронического тонзиллита, аденоидита и др.), производит троекратные анализы как на яйца глистов (с обязательным соскобом на яйца остриц).
Целесообразна организация специальных детских садов (или групп) для детей с нефропатиями.
Из рациона на все время диспансерного наблюдения исключают продукты, богатые экстрактивными веществами: пряности, маринады, копчености, колбасы, консервы, специи. Полезно проводить зигзагообразную диету, т.е. 7 - 10 дней с преобладанием продуктов, обусловливающих преимущественно щелочную, а следующие 7-10 дней - кислую реакцию мочи.
Медицинское освобождение от занятий спортом и физкультурой в основной группе дают на год после обострения. В то же время ребенку показаны умеренные занятия физкультурой.
С учетом характера заболевания в настоящее время рекомендуют в течение года после острого пиелонефрита и по крайней мере 5 лет после обострения хронического пиелонефрита проводить следующую противорецидивную терапию: первые 7 - 10 дней каждого месяца - уросептик, а следующие 20 дней - упомянутые выше сборы трав по Ковалевой. Применяют и более простые сборы: ромашка, шиповник, брусничный лист или зверобой, птичий горец, алтей лекарственный. Уросептик дают лишь 1 раз в день на ночь (1/4 суточной дозы).
При наличии у ребенка рефлюкса, аномалии развития повторная госпитализация производится через 1,5 года, а уросептики рекомендуют давать непрерывно в течение 3 - 6 мес (1/3 суточной дозы дается раз в день на ночь). Фитотерапию проводят курсами по 2-3 мес с интервалом в месяц.
Санаторное лечение больных пиелонефритом осуществляется в местных санаториях, а через 1/2-1 год после обострения на курортах: в Железноводске, Трускавце, Ижевске, Друскининкае, Саирме.
Прогноз при пиелонефрите у детей
Зависит прежде всего от того, какой характер носит болезнь (первичный или вторичный), от интенсивности лечения, наличия сопутствующих заболеваний. Если при вторичном пиелонефрите невозможно ликвидировать причину уростаза, лечение должно быть направлено на профилактику обострений заболевания.
В то же время при первичном пиелонефрите, особенно у детей раннего возраста, возможно полное выздоровление. На это указывает тот факт, что среди детей раннего возраста, больных пиелонефритом, одинаково часто встречаются и мальчики, и девочки, тогда как среди взрослых женщин в 5 - 7 раз больше, чем мужчин. Первичный острый пиелонефрит излечивается (при правильной терапии и рациональной профилактике обострений) в 40 - 60%, первичный хронический пиелонефрит - в 25 - 35% случаев. Однако прогноз в отношении полного выздоровления надо ставить во всех случаях осторожно, при условии 5-летнего наблюдения за больным, изучения анализов мочи, определения бактериурии и функции почек.
Приложение
Антибактериальная терапия при тяжелой форме
| Манифестное течение пиелонефрита (парентеральное введение препаратов - в/в; в/м)Возможна "ступенчатая терапия" | "Защищенные" пенициллины (аугментин, амоксиклав, уназин)Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим, цефамандол)Цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим)Аминогликозиды (гентамицин, нетромицин, амикацин др.) |
| Период стихания активности (преимущественно пероральный путь введения) | "3ащищенные" пенициллины (аугментин, амоксиклав, уназин)Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор)Цефалоспорины 3 поколения (цефтибутен)Нитрофурановые препаратыКо-тримоксазолПрепараты группы нефторированных хинолонов (пипемидиновой кислоты, налидиксовой кислоты, производные 8-оксихинолина) |
Антибактериальная терапия при средне-тяжелой форме
| Манифестное течение пиелонефритаПарентеральный или пероральный (у детей старшего возраста) путь введения антибиотика"Cтупенчатая терапия" | "Защищенные" пенициллины (аугментин, амоксиклав, уназин)Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим, цефамандол)Цефалоспорины 3 поколенияАминогликозиды (гентамицин) |
| Период стихания активностиПероральноe применение препаратов | "3ащищенные" пенициллины (аугментин, амоксиклав, уназин)Цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор)Нитрофурановые препаратыКо-тримоксазолПрепараты группы нефторированных хинолонов (пипемидиновой кислоты, налидиксовой кислоты, производные 8-оксихинолина) |
Этиотропная терапия пиелонефрита (после получения результатов бактериологического исследования мочи)
| Микроорганизм | Препараты первого выбора | Альтернативная терапия |
| E.coli | "Защищенные" пенициллиныЦефалоспорины 2-3 поколенияПрепараты налидиксовой кислотыПрепараты пипемидиновой кислоты8-оксихинолиныНитрофурановые препаратыКо-тримоксазол | АминогликозидыФторхинолоны*Карбапенемы |
| Proteus | Карбенициллин"Защищенные" пенициллиныЦефалоспорины 2 поколенияПероральные цефалоспорины 3 поколенияКо-тримоксазолПрепараты пипемидиновой кислотыПрепараты налидиксовой кислоты8-оксихинолиныНитрофурановые препараты | Цефалоспорины 3 поколенияАминогликозидыФторхинолоны*КарбапенемыУреидопенициллины |
| Klebsiella | "Защищенные" пенициллиныЦефалоспорины 2 поколенияПероральные цефалоспорины 3 поколенияКо-тримоксазолПрепараты пипемидиновой кислотыПрепараты налидиксовой кислоты8-оксихинолиныНитрофурановые препараты | Цефалоспорины 3 поколенияАминогликозидыФторхинолоны*КарбапенемыУреидопенициллины |
| Enterobacter | Ко-тримоксазол | ФторхинолоныКарбапенемыУреидопенициллиныЦефалоспорины 3-4 поколения |
| Pseudomonas | КарбенициллинАминогликозидыЦефалоспорины 3 поколения (цефтазидим, цефтриаксон)Препараты пипемидиновой кислоты | ФторхинолоныУреидопенициллиныАминогликозиды (амикацин, нетромицин)Карбапенемы8-оксихинолины |
| Enterococcus | Полусинтетические пенициллины8-оксихинолины | "Защищенные" пенициллиныВанкомицинРифампицин** |
| Streptococcus | Ко-тримоксазолФеноксиметилпенициллинПолусинтетические пенициллиныЦефалоспорины 1-2 поколенияМакролиды | |
| Staphylococcus | Ко-тримоксазолФеноксиметилпенициллинПолусинтетические пенициллиныЦефалоспорины 1-2 поколенияМакролиды (перорально)Линкомицин | Aминогликозиды"Защищенные" пенициллиныВанкомицинРифампицин**Макролиды парентерально (клацид) |
| Chlamydia | Макролиды (перорально) | Тетрациклины***ФторхинолоныРифампицинМакролиды парентерально (клацид) |
| Мусоplasma | Макролиды (перорально) | ТетрациклиныФторхинолоныРифампицинМакролиды парентерально (клацид) |
| Candida | Флуконазол5-НОК | Амфотерицин ВКетоконазол |
*Фторхинолоны используются у детей до 14 лет в исключительных случаях .