Верхняя – III ребро по левому краю грудины
Поперечник относительной тупости сердца
Правый – 3 см
Левый – 11 см
Общий – 14 см
Ширина сосудистого пучка – во II межреберье составляет 7 см
Конфигурация сердца – нормальная
Границы абсолютной тупости сердца
Правая – по левому краю грудины на уровне IV межреберья
Левая – на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя – IV ребро по левому краю грудины
Аускультация
Тоны – сердечные сокращения ритмичные, ЧСС – 80 уд/мин, тоны сердца приглушены.
Аускультация в первой точке – соотношение тонов правильное, так как I тон больше IIв 2 раза. Ослабления или усиления I тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения Iтона не обнаружено. Дополнительных тонов, шумов нет
Аускультация во второй точке – соотношение тонов правильное, так как II тон больше I в 2 раза. Ослабления или усиления II тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения IIтона не обнаружено. Шумов нет
Аускультация в третьей точке – соотношение тонов правильное, так как II тон больше I в 2 раза. Ослабления или усиления II тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения IIтона не обнаружено. Шумов нет
Аускультация в четвертой точке – соотношение тонов правильное, так как I тон больше IIв 2 раза. Ослабления или усиления I тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения Iтона не обнаружено. Дополнительных тонов, шумов нет
Аускультация в пятой точке – громкость I и II тонов одинаковая. Шумов нет
Шум трения перикарда отсутствует
Исследование сосудов
Осмотр сосудов
При осмотре пульсации сонных артерий, капиллярного пульса Квинке не наблюдается
Пальпация
При пальпации сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных и подколенных артерий локального расширения, сужения и уплотнения не наблюдается. Стенка лучевой артерии эластичная, однородная. Пульс синхронный, одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 80 уд/мин, умеренного напряжения, наполнения, величины, скорости, равномерный, дефицита пульса нет. На сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных и подколенных артериях пульсация сохранена, одинаковая на симметричных артериях
Аускультация
При аускультации сонных и подключичных артерий выслушиваются 2 тона. При аускультации бедренных артерий выслушивается 1 тон. Двойного тона Траубе и двойного шума Дюрозье над бедренными артериями не обнаружено
Артериальное давление на плечевых артериях 140/80 мм рт ст
Исследование вен
При осмотре пульсации и набухания шейных вен, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не наблюдается. Уплотнения и болезненности вен нет. При аускультации на яремных венах шум волчка не определяется
Система органов пищеварения
Осмотр
Полость рта – язык бледно-розовый, умеренно влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налета, трещин и язв нет; десны, мягкое и твердое небо розового цвета, налета, геморрагии и изъязвлений нет
Живот – правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, выбуханий и рисунка подкожных вен нет. Пупок диаметром 1 см, не выбухает. Расширения вен брюшной стенки отсутствуют, венозный рисунок не выражен. Выбуханий и пульсации в правом подреберье нет, выбуханий в левом подреберье нет. Выбуханий в подложечной области нет, видимая перистальтика и антиперистальтика желудка отсутствует. По ходу толстой кишки видимая перистальтика и антиперистальтика отсутствует. Окружность живота на уровне пупка 87 см
Пальпация живота
Поверхностная пальпация – живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Расхождения прямых мышц живота нет. Грыжевые кольца не пальпируются. Перитонеальных симптомов нет
Глубокая пальпация – сигмовидная кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, не урчит при пальпации. Слепая кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки, большая кривизна и пилорический отдел желудка не пальпируются
Перкуссия живота
При перкуссии над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет
Аускультация живота
Выслушивается умеренно выраженная перистальтика кишечника. Шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет. Шум трения брюшины отсутствует
Печень и желчный пузырь
Осмотр
Выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет
Пальпация
Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Захарьина, Василенко, Курвуазье, Ортнера, Мерфи, Мюссе, Кера отрицательные
Перкуссия
Верхняя граница абсолютной тупости печени
По правой срединно-ключичной линии – VI ребро
Нижняя граница абсолютной тупости печени
По правой срединно-ключичной линии – по краю реберной дуги
По передней срединной линии – на расстоянии 1/3 между пупком и мечевидным отростком
По левой реберной дуге – VIII ребро
Размеры печени по Курлову
По правой срединно-ключичной линии – 9 см
По передней срединной линии – 8 см
По левой реберной дуге – 7 см
Аускультация
Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует
Селезенка
Осмотр
Выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет
Пальпация
Селезенка не пальпируется
Перкуссия
Продольный размер – 7 см
Поперечный размер – 5 см
Аускультация
Шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует
Система органов мочеотделения
Мочеиспускание 1500 мл в сутки. Полиурии, олигурии, дизурических расстройств нет
Осмотр
Поясничная область – гиперемии кожи и припухлости не наблюдается
Надлобковая область – ограниченного выбухания не наблюдается
Пальпация
Почки и мочевой пузырь не пальпируются
Перкуссия
При поколачивании поясничной области болезненности не выявлено. В надлобковой области отмечается тупой перкуторный звук
Предварительный диагноз – догоспитальная двухсторонняя пневмония с локализацией в верхних долях, средней тяжести ДН III
План обследования
1) Общий анализ крови
2) Общий анализ мочи
3) Общий анализ мокроты
4) Анализ мокроты на чувствительность к антибиотикам
5) Биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, С-реактивный белок, серомукоид, сиаловые кислоты, фибриноген, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза)
6) Исследование функции внешнего дыхания
7) ЭКГ
8) Рентгенография органов грудной клетки
9) Бронхоскопия органов грудной клетки
Обоснование диагноза
Диагноз долеваяпневмония можно поставить на основании
1) Наличия общего воспалительного синдрома
– жалобы на повышение температуры до 40° С, озноб
– данные анамнеза – заболела остро, внезапное повышение температуры, сопровождающаяся ознобом, повышенной потливостью
– общий анализ крови – лейкоциты 11,4 тыс/л, палочкоядерные 15 %, СОЭ 40 мм/ч
– биохимический анализ крови – общий белок 88 г/л, положительный С–реактивный белок, АСТ 44 ед
2) Наличия синдрома поражения легочной ткани
– жалобы на сухой кашель, инспираторную одышку, боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, общую слабость
– при осмотре – положение на больном боку, дыхание частое, поверхностное, ЧД 28 в минуту
– при пальпации – усиление голосового дрожания в области верхушек легких
– при перкуссии – притупление перкуторного звука в области верхушек легких
– при аускультации – жесткое дыхание в области верхушек легких, крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы в области верхушек легких, усиление бронхофонии в области верхушек легких
– рентгенография органов грудной клетки – инфильтративные изменения в верхних долях легких
3) Наличия синдрома интоксикации
– жалобы на головную боль, головокружение, снижение аппетита
Диагноз долеваяпневмония можно поставить на основании
1) жалоб – на повышение температуры до 40° С, озноб, сухой кашель, инспираторную одышку, боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, общую слабость, головную боль, головокружение, снижение аппетита
2) анамнеза – заболела остро, внезапное повышение температуры до 40° С, озноб, состояние тяжелое, положение на больном боку
3) осмотра – дыхание частое, поверхностное, ЧД 28 в минуту
4) пальпации – усиление голосового дрожания в области верхушек легких
5) перкуссии – притупление перкуторного звука в области верхушек легких
6) аускультации – жесткое дыханиев области верхушек легких, крепитация и влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы в области верхушек легких, усиление бронхофонии в области верхушек легких
7) лабораторных исследований
– общего анализа крови – лейкоциты 11,4 тыс/л, палочкоядерные 15 %, СОЭ 40 мм/ч
– общего анализа мокроты – альвеолярные макрофаги 2–5 в п/зр, лейкоциты – все п/зр, эритроциты 1-2 в п/зр
– биохимического анализа крови – общий белок 88 г/л, положительный С – реактивный белок, АСТ 44 ед
8) рентгенографии органов грудной клетки – инфильтративные изменения в верхних долях легких
Пневмония догоспитальная, так как
– развилась за 48 часов до поступления в стационар
– типичная (тяжесть состояния соответствует величине поражения)
Диагноз ДН IIIможно поставить на основании
– постоянная одышка в покое при поступлении