Галлюцинации - это ложное восприятие окружающей среды органами чувств при сохранении нормального сознания. Чаще всего встречаются слуховые галлюцинации, за ними следуют (в убывающем порядке) зрительные, тактильные, обонятельные и вкусовые. Наиболее часто наблюдаемым психозом является шизофрения, детально описанная в следующем разделе. Другие психотические состояния, кратко обсуждаемые в этой главе, встречаются значительно реже.
Шизофрения представляет одну из наиболее серьезных проблем общественного здравоохранения во всем мире; на нее приходится 25% госпитализаций в психиатрические больницы. Ее основными признаками являются неспособность больного к нормальной жизни в обществе, наличие галлюцинаций или характерных бредовых идей при отсутствии причинного фактора органической этиологии. В недавних исследованиях отмечается важность генетического фактора в этиологии заболевания. Шизофрения, вероятнее всего, представляет совокупность расстройств различной этиологии, которые имеют общий конечный результат, как в случае умственной отсталости. Шизофрения - это заболевание мозга; ее причинными факторами вряд ли являются психосоциальные стрессы или дурное воспитание в семье, хотя они могут оказывать глубокое влияние на адаптацию больного к этому обычно хроническому заболеванию. Шизофрения обычно начинается в позднем подростковом или юношеском возрасте, но ее возникновение возможно в любом возрасте. При шизофрении у детей часто отмечаются повышенная робость и застенчивость, странность или эксцентричность поведения, затруднения при обучении в школе или подозрительность, однако такие проявления наблюдаются не всегда.
Развитию фазы активного бреда или галлюцинаций обычно предшествует продромальная фаза, когда отмечается постепенное ухудшение психической функции. Подобные нарушения обычно включают возникновение или нарастание социального аутизма (патологическая замкнутость), странное поведение или речь, затруднение деловых контактов в школе или на работе. Больные или их родители и близкие редко обращаются за врачебной помощью, пока не наступит фаза активного психоза. Шизофреники избегают контактов с врачом ввиду отсутствия критической самооценки: они не осознают, что их восприятие, мышление и поведение аномальны.
Антипсихотические препараты обычно уменьшают бред и галлюцинации. Другие проявления шизофрении, включая "негативную симптоматику" (отсутствие воли, притупление эмоций, ослабление внимания и ангедония) хуже поддаются действию антипсихотиков. Подобные симптомы обусловливают несостоятельность больного в том, что касается самообслуживания, работы и социальных отношений.
Для шизофрении характерна дезорганизация мышления и поведения. На такую дезорганизацию указывают неряшливый внешний вид и рассеянность, странное поведение, отсутствие здравого смысла в рассуждениях и недостаточная общительность, а также отсутствие ассоциативного мышления. Последнее отражает отсутствие нормальных логических связей в процессе мышления, от чего речь шизофреников часто бывает путаной, бессвязной или лишенной здравого смысла. Фантастические представления и странные идеи они высказывают в индифферентной манере, не меняя выражения лица.
Обычные причины обращения шизофреников в ОНП включают обострение психоза вследствие стресса или невыполнения предписаний врача в отношении медикаментозного лечения, суицидальные попытки, агрессивное поведение, часто в результате параноидного мышления, а также экстрапирамидные побочные эффекты. Шизофреники составляют значительную часть бездомных (бомжей) и могут быть доставлены в ОНП работниками полиции в весьма жалком состоянии, явно неспособными к элементарному самообслуживанию. Отсутствие здравого мышления и дезорганизация нередко обусловливают их пренебрежение к своему здоровью, поэтому их физическое состояние требует не меньшего внимания, чем психическое.
Состояние, подобное шизофрении, диагностируется в том случае, когда клинические проявления психического заболевания удовлетворяют критериям шизофрении, но непрерывная длительность симптоматики составляет менее 6 месяцев. Быстрое начало (в течение нескольких дней) и хорошее преморбидное состояние наблюдаются чаще, чем при шизофрении.
У некоторых лиц состояние острого психоза может возникать в особых жизненных ситуациях, крайне травмирующих их психику. Если такой психоз длится менее 2 недель, то он определяется как "кратковременный реактивный психоз". Провоцирующие факторы психоза включают такие обстоятельства, как смерть любимого человека, а также жизнеугрожаюшие ситуации, например, бой или стихийное бедствие. Для данного психоза характерны эмоциональный всплеск, спутанность сознания, крайне странное поведение и бессвязная речь.
Параноидные (или бредовые) состояния составляют отдельную группу психических расстройств (отличных от шизофренических расстройств), характеризующихся бредом преследования или бредом ревности при отсутствии галлюцинаций и сохранении ассоциативного мышления. При параноидных состояниях, в отличие от шизофрении, редко наблюдается нарушение обычной жизнедеятельности и пациент может выглядеть и представляться вполне нормальным, если не высказывает свои бредовые идеи. Заболевание возникает в зрелом или пожилом возрасте и развивается в течение нескольких месяцев или лет, причем тематика бреда имеет характерную последовательность - окружающие находятся в заговоре против больного, насмехаются над ним, преследуют его, пытаются отравить или пристают к нему. Безосновательная убежденность больного в измене супруга (супруги), т.е. бред ревности, является частой формой паранойи.
Врач ОНП может услышать угрозы больного в адрес супруги (или супруга) или стать свидетелем каких-либо насильственных действий, направленных на "противника", а также суицидальных попыток, связанных с бредовыми идеями. Параноидные состояния довольно редки; причиной этого синдрома чаше является психотическая депрессия или хроническое злоупотребление теми или иными стимуляторами.
Аффективные расстройства, или нарушения настроения, являются едва ли не самыми частыми среди основных психических расстройств; они имеют место у 10-15% лиц (в обшей популяции) в тот или иной период их жизни. Депрессивные состояния служат основной причиной самоубийств. Безуспешная попытка самоубийства может привести неудачника в ОНП. Аффективные расстройства, злоупотребление сильнодействующими препаратами (или алкоголем) и навязчивые страхи - наиболее частые психиатрические диагнозы у пациентов ОНП.
Нарушения настроения отличаются от его нормальных колебаний (крайнее выражение горя или радости) взрывом психологических и вегетативных проявлений (депрессивный или маниакальный синдром) и нарушением обычной жизнедеятельности. Могут присутствовать любые признаки шизофрении (бред, галлюцинации или дезорганизация жизнедеятельности), однако диагноз психотического нарушения настроения ставится лишь при наличии полного депрессивного или маниакального синдрома. Другой важной характеристикой аффективных расстройств является их тенденция к эпизодичности с периодами ремиссии и нормальной активности.
Основным признаком глубокой депрессии является устойчивое дисфорическое (грустное) настроение или прогрессирующая потеря интереса к привычной деятельности, что продолжается не менее 2 недель. Сопутствующие психологические симптомы включают чувство вины за содеянное, "самобичевание", чувство безнадежности или собственной никчемности, невозможность ощутить удовольствие от чего-либо и навязчивые мысли о смерти или самоубийстве. "Вегетативные симптомы" проявляются нарушением обычных физиологических функций и включают потерю аппетита и массы тела, нарушение сна, повышенную утомляемость, неспособность сосредоточиться и психомоторное возбуждение или заторможенность. Депрессия может нарастать постепенно или развивается быстро, но обычно проходит несколько недель, прежде чем пациент обращается к врачу.
Если жалобы пациента отражают полный спектр депрессивной симптоматики, то диагноз глубокой депрессии не вызывает особых затруднений, но там, где основной жалобой является единственный симптом, такой как бессонница или повышенная утомляемость для постановки диагноза глубокой депрессии необходим тщательный поиск других симптомов.
Соматические симптомы, такие как неопределенная (нелокализованная) боль или слабость, могут быть частью проявлений глубокой депрессии, как и беспокойство общего характера.
Глубокая депрессия чаще наблюдается у женщин, у лиц с семейным анамнезом депрессии или суицида, а также у лиц с другими психическими (или иными) заболеваниями. Если какое-либо заболевание или лекарственный препарат вызывает депрессивный синдром посредством предполагаемого биологического воздействия на мозг, то ставится диагноз "органического аффективного расстройства". Глубокая депрессия часто накладывается на другие психические расстройства, такие как расстройства, возникающие при злоупотреблении теми или иными химическими агентами, личностными нарушениями и беспокойством (тревожностью).