Нередко пациенты предъявляют специфически жалобы или имеют такие симптомы, которые не представляется возможным идентифицировать. Если физический причинный фактор определенно исключается и жалобы не являются бредом или проявлением депрессии или чрезмерной тревожности, то следует подумать о соматоформных психических расстройствах. Там, где речь идет о потере функции, обычно ЦНС (например, паралич, слепота, немота), а психологические факторы предположительно являются этиологическими, может иметь место конверсионное расстройство. Термин "конверсия" отражает гипотезу Фрейда, согласно которой нереализованная эмоция, связанная с травматизируюшим событием или ситуацией, "конвертируется" в соматические симптомы и признаки. Поэтому популярная форма лечения включает использование "свободных ассоциаций", или гипноза, для воссоздания последовательности травматизируюших событий, что позволяет пациенту выразить соответствующие эмоции и, следовательно, устраняет клинические проявления расстройства. Конверсионные расстройства гораздо чаше наблюдаются у лиц с невысоким психологическим и культурным уровнем. В условиях ОНП этот диагноз следует ставить крайне осторожно (если уж он ставится), так как исследования показывают, что у многих пациентов с диагнозом конверсионного расстройства впоследствии наблюдаются признаки органической патологии, объясняющей данную симптоматику. Ошибочное же объяснение жалоб больного психическим расстройством очевидно лишает больного соответствующего лечения.
Некоторые пациенты предъявляют множество различных жалоб и в течение длительного времени имеют указания в анамнезе на какие-либо осложнения, по-видимому, не находящие медицинского обоснования. Такие лица могут иметь расстройство соматического характера, которое возникает в подростковом или молодом (20-30 лет) возрасте, обычно у женщин, и нередко приводит к излишней диагностике и ненужному хирургическому вмешательству. В типичных случаях такой пациент - это женщина средних лет, описывающая свое заболевание как "нарушение буквально всех систем организма", причем это описание носит драматический и сумбурный характер. Часто отмечаются конверсионные симптомы, жалобы, связанные с нарушениями менструации, многоочаговая боль, головокружение и различные психиатрические симптомы. Диагноз ставится при выяснении (со слов пациента) наличия ряда симптомов соматизации (табл.2), а также количества симптомов с необъяснимыми причинными факторами, которые побудили пациента обратиться к врачу или прибегнуть к приему медикаментов с целью их устранения.
Симптомы соматизированного психического расстройства:
Ощушение себя больным на протяжении всей жизни.
Потеря голоса.
Затруднения при глотании.
Паралич.
Немота.
Двоение в глазах.
Затуманенность зрения.
Задержка мочеиспускания.
Боли в животе.
Рвота.
Тошнота.
Кровотечение.
Нерегулярность менструаций.
Чрезмерная боль.
Усиленная кровопотеря или вздутие живота.
Осложнения, связанные с беременностью (неукротимая рвота).
Боль при соитии.
Отсутствие оргазма.
Боль.
В спине
В суставах.
В конечностях.
В груди.
Поверхностное и учащенное дыхание.
Учащенное сердцебиение (пальпитации).
В том случае, когда наличие заявленных пациентом симптомов не может быть опровергнуто при соответствующем обследовании, проводимом с целью идентификации причинного фактора, может диагностироваться ипохондрический синдром. Этот диагноз представляется правильным при отсутствии у пациента более генерализованной и хронической соматизации.
Наконец, если единственной жалобой является боль, а ее интенсивность и инвалидизирующий эффект остаются клинически необъяснимыми, то следует подумать о диагнозе идиопатической или психогенной боли.
Идентификация соматоформного расстройства в ОНП имеет столь серьезные последствия в отношении проведения последующего лечения, что рекомендуется избегать окончательного диагностирования истерии или функциональной патологии при отсутствии аналогичной симптоматики в прошлом анамнезе (в течение длительного времени), а также явной органической патологии. Это тем более важно ввиду того, что четко установленный синдром конверсии или иное психогенное расстройство вовсе не гарантирует от возможного наслоения вполне курабельного заболевания; наличие новых симптомов всегда оправдывает проведение тщательного обследования с целью поиска соответствующих объективных данных. Если же врач вполне уверен в отсутствии органического поражения, то пациента необходимо убедить в отсутствии у него какого-либо серьезного заболевания. При этом следует избегать формулировок типа "причина кроется в вашей голове", поскольку пациент вряд ли поверит этому.
Наилучшим лечением при такого рода расстройствах является регулярное наблюдение пациента терапевтом или семейным врачом. Пациенты с соматоформным расстройством обычно упорно сопротивляются их направлению к психиатру.
Диссоциативные расстройства составляют группу малоизвестных и недостаточно изученных состояний, главным признаком которых является резкое изменение нормальной интегративной функции осознанной идентификации окружающего. Диссоциация часто возникает вследствие тяжелого стресса и может носить рекуррентный характер, хотя она редко имеет перманентное течение. В ОНП наблюдаются такие формы диссоциативного состояния, как психогенная амнезия и психогенная реакция бегства. В первом случае происходит временная потеря памяти (что не связано с органическим поражением мозга), во втором - аналогичная потеря памяти сочетается с бегством из дома. Диссоциативные расстройства трудно отличить от симуляции, когда индивидуум может сознательно имитировать потерю памяти, преследуя при этом совершенно определенную цель (например, избежать наказания при побеге или в случае дезертирства из армии). Как и в остальных ситуациях, следует исключить причинные факторы органической природы, такие как интоксикация сильнодействующими препаратами, а также расстройство, обусловленное транзиторной глобальной амнезией.
Другие состояния в этой категории психических расстройств включают многофакторные расстройства личности и деперсонализацию.
Под личностью в психиатрии понимается характер восприятия индивидуумом своего окружения, отношение к нему и реакция на него, а также характер межличностных отношений. Если определенный характер поведения сохраняется на протяжении всей жизни, а не ограничивается периодами заболевания и обусловливает существенное нарушение социальной или профессиональной деятельности либо вызывает значительный стресс, то налицо расстройство личности. Некоторые индивидуумы вполне осознают последствия своего поведения, но не в состоянии фундаментально изменить что-либо. Большинство же пациентов, наблюдаемых в лечебных и психиатрических учреждениях и имеющих диагноз расстройства личности, не совсем ясно понимают, почему их поведение вызывает отчуждение окружающих или усиливает их собственный стресс. Даже когда такое понимание возможно, реальные изменения личности маловероятны.
Такого пациента часто можно распознать по его необычным поведенческим реакциям при контакте с врачом и медперсоналом. Антисоциальные личности, например, сразу же обнаруживают себя: они, по-видимому, вполне контролируют ситуацию, в отличие от пациентов с психозом или депрессией, но, тем не менее, не в состоянии изменить своего неадекватного или неприемлемого поведения. Такой пациент может обратиться в ОНП по каким-то неясным причинам, которые не всегда удается установить. Диагноз расстройства личности наиболее часто фигурирует у симулянтов.
При наличии указанных признаков, которые явно нарушают какие-либо важные стороны жизни пациента, можно заподозрить расстройство личности. Следует соответственно оценить основную предъявляемую жалобу, поскольку у пациентов с четко установленным расстройством личности не исключено последующее развитие какого-либо соматического заболевания.
Чаще всего в ОНП приходится сталкиваться с пациентами, имеющими антисоциальное расстройство личности. Оно имеет постоянный характер и проявляется неуживчивостью и игнорированием прав других людей, которое выражается различными способами и связано с криминальным поведением, драчливостью, ложью, дурным обращением с зависимыми лицами, детьми и супругой (супругом), финансовой безответственностью, безрассудством и неспособностью поддержания устойчивой привязанности к близким людям.
Социопатическое поведение начинается до 15-летнего возраста, однако диагноз может быть поставлен лишь по достижении 18-летнего возраста. Соииопатия гораздо чаще встречается у мужчин, у лиц, принадлежащих к более бедным слоям населения, а также в семьях алкоголиков и социопатов. Обычными осложнениями являются злоупотребление алкоголем и наркотиками, заключение (пребывание в колонии или тюрьме), многочисленные разводы, травматические повреждения, случайная или насильственная смерть, а также несоблюдение врачебных предписаний.
Лечение подобных пациентов в ОНП часто бывает бесполезным, однако гнев по отношению к ним можно свести к минимуму; следует поторопиться с введением такого больного в определенные рамки поведения, обратив внимание на его основную жалобу и проинформировав его в отношении возможностей врачебного подхода к его проблемам. Не следует форсировать эффективное психиатрическое вмешательство, хотя у некоторых пациентов улучшение может наступить вследствие воздержания от алкоголя или наркотиков, проведения психотерапии или в результате организованного религиозного влияния; при этом мотивацией может быть внушение им возможной перемены их жизни к лучшему. К счастью, к концу третьего десятилетия жизни или позже наиболее агрессивное поведение многих антисоциальных психопатов как бы "выгорает", хотя их способность приспосабливаться к окружающей социальной среде остается всегда на грани срыва.
Официальная классификация психический расстройств (ДСМ-111) дает основу для понимания сложных клинических проявлений у психически больных лиц. Использование диагностических критериев и алгоритмов позволяет врачам ОНП точнее идентифицировать наблюдаемые синдромы, что облегчает контакт с консультантами (психиатрами) и проведение соответствующего и специфического лечения.
1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ. /Под Н52 ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. - М.: Медицина, 2001.
2. Медицина критических состояний. Общие проблемы. Зильбер А.П., Петрозаводск, издательство ПГУ, 1995 год