Начальное лечение
Дефект при окончатом переломе можно быстрее всего устранить (вначале), поместив на нестабильный сегмент грудной стенки подушечку с песком или иной груз, оказывающий на него прямое давление. Это уменьшит жизненную емкость легких, но улучшит вентиляцию.
Лечение без воздействия на вентиляцию
Вероятно, наибольший успех при окончательном лечении тяжелого окончатого перелома грудной стенки приносит раннее применение искусственной вентиляции. Тем не менее, большинство пациентов с нетяжелым окончатым переломом и небольшим контузионным повреждением легких можно вылечить, не прибегая к вспомогательной вентиляции.
Trinkle и соавт. считают, что у многих пациентов с нестабильным фрагментом грудной стенки ИВЛ не является необходимой и даже может принести вред. Важные аспекты их лечения без использования вентиляции таковы: 1) снятие боли с помощью анальгетиков или блокады межреберных нервов; 2) частое откашливание, а также грудная физиотерапия; 3) ограничение введения внутривенных жидкостей до 50 мл/ч для предупреждения перегрузки сосудистого русла. Эффективность применения ими стероидов, альбумина и диуретиков спорна. Столь активная респираторная терапия избавила многих пациентов от использования аппаратного дыхания. Однако вентиляторная поддержка обеспечивалась в том случае, если при дыхании кислородом Ра02 оставалось ниже 80 мм рт.ст.
Искусственная вентиляция легких
Мы полагаем, что показанием к ранней вентиляторной поддержке при нестабильном сегменте грудной стенки являются шок, наличие не менее трех сочетанных повреждений, тяжелая травма головы, предшествующее тяжелое заболевание легких, переломы восьми (или более) ребер и возраст более 65 лет. У наблюдавшихся нами пациентов с клапанным переломом ребер и значительными сопутствующими повреждениями летальность при раннем начале ИВЛ составила лишь 7 %. Это контрастирует с 69 % смертностью подобных пациентов, у которых вентиляторная поддержка была отложена до появления клинических признаков дыхательной недостаточности. Состояние пациентов при применении прерывистой обязательной вентиляции, по-видимому, лучше, чем при управляемом принудительном дыхании. По данным Cullen, средняя продолжительность ИВЛ у пациентов, леченных с помощью прерывистой вентиляции и положительного давления в конце выдоха (5,1 ± 4,7 дня), была значительно меньше, чем у пациентов, получавших управляемую принудительную вентиляцию (11,2 ± 6,2 дня).
В последнее время возрос интерес к оперативной стабилизации грудной стенки в тяжелых случаях (когда флотирующий фрагмент имеет большие размеры). В ней нуждаются очень немногие пациенты, однако возможность такой стабилизации следует рассмотреть в случае проведения торакотомии по какой-либо другой причине или при серьезных затруднениях с механической вентиляцией (либо при ее нежелательности).
Переломы грудины
Переломы грудины нередко сочетаются с сердечнососудистыми повреждениями и, особенно с контузией миокарда. Следовательно, у пациентов с таким повреждением необходимо в течение 48 часов провести серийное электрокардиографическое исследование и определить уровень креатининфосфокиназы. Поперечный и сегментарный переломы грудины могут привести к значительной нестабильности грудной стенки, что потребует применения вспомогательной ИВЛ.
Травматическая асфиксия
Внезапное и сильное сдавление груди (особенно тяжелыми и массивными предметами) может привести к кровоизлиянию под конъюнктиву или к образованию петехий одновременно с гиперемией, отеком и цианозом кожи головы, шеи и верхних конечностей. Это обусловлено резким повышением давления в верхней полой вене и одновременным закрытием дыхательных путей после глубокого вдоха. Хотя вначале такие пациенты нередко выглядят критически больными, неврологические расстройства у них обычно носят временный характер, а длительная заболеваемость обусловлена, прежде всего, сочетанными повреждениями.
2. ПОВРЕЖДЕНИЕ ДИАФРАГМЫ
Этиология
Повреждения диафрагмы чаще всего возникают при проникающем ранении, особенно при огнестрельном ранении в нижней половине груди или в верхней половине живота. Разрыв диафрагмы вследствие тупой травмы возникает гораздо реже и наблюдается лишь у 4—5 % госпитализированных пациентов. При наличии перелома костей таза частота данного вида травмы составляет примерно 8—10 %. В большинстве сообщений отмечается, что повреждения диафрагмы вследствие тупой травмы в 80—90 % случаев возникают в ее заднебоковой части слева. Однако в одной серии наблюдений (Brown), где очень тщательно исследовался правый купол диафрагмы, частота правосторонних и левосторонних разрывов была практически одинаковой.
Анамнез
Поскольку нормальная вентиляция легких на 60—70 % зависит от правильного функционирования диафрагмы, повреждение последней может вызвать серьезные респираторные осложнения. Однако признаки повреждения диафрагмы на начальном этапе часто просматриваются. Несмотря на то, что разрыв диафрагмы может оказаться довольно большим, симптомы, связанные с травматическим смещением брюшных органов в грудную полость, обычно появляются довольно поздно. Интраторакальная локализация кишки может стать причиной ее обструкции или кровотечения, а также тяжелого сдавления легкого.
Диагноз
При проникающем ранении диагноз повреждения диафрагмы обычно ставится лишь во время операции. Однако в случае локализации входной раны в области живота при наличии признаков внутри грудного повреждения или присутствия инородного тела можно предположить пенетрацию диафрагмы пулей или ножом. В последнем исследовании Brown у 59 % пациентов с повреждением диафрагмы диагноз был поставлен при рентгенографии. Результаты 8 из 9 промываний брюшной полости были негативными. В единственном случае с положительным результатом лаважная жидкость была получена из ранее установленного грудного дренажа.
При закрытой травме груди любые рентгенологические аномалии диафрагмы или левой нижней доли легкого должны вызвать подозрение на разрыв диафрагмы. Методы, позволяющие поставить диагноз разрыва диафрагмы (особенно в ее правой половине), включают следующее: 1) перитонеальный лаваж при установленном грудном дренаже; 2) КТ-сканирование с контрастированием; 3) введение в брюшную полость коллоидного раствора сернокислого технеция. Кроме того, может быть полезным диагностический пневмоперитонеум с применением углекислого газа.
Лечение — хирургическое. Для устранения острых повреждений диафрагмы рекомендуется чрезбрюшинный доступ, так как в 75 % случаев подобной травмы присутствуют сопутствующие повреждения органов живота. Если повреждение диафрагмы не распознано в течение нескольких недель, то предпочтителен трансторакальный доступ, позволяющий освободить органы брюшной полости от спаек, которые могли образоваться в грудной полости.
ЛИТЕРАТУРА
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора,д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова,к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Военно-полевая терапия. Под редакцией Гембицкого Е.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.