Патофизиология
Кровь из плевральной полости должна быть удалена полностью и как можно быстрее. Гемоторакс не только ограничивает вентиляцию и венозный возврат, но и благоприятствует сгущению высвобождающихся фибринолитических субстанций, которые могут действовать как антикоагулянты, способствуя продолжению внутригрудного кровотечения. Кровотечение из множества мелких сосудов останавливается довольно быстро после удаления гемоторакса.
Диагноз
Наличие гемоторакса после травмы следует заподозрить при ослаблении дыхательных шумов и притуплении перкуторного звука на пораженной стороне. Скопление жидкости более 200—300 мл обычно определяется на качественных рентгенограммах, выполненных в положении пациента стоя или лежа на животе. Если снимок получен в положении пациента лежа на спине, то даже скопление до 1000 мл крови может остаться невыявленным.
Лечение
Торакоцентез
Очень небольшой и стабильный гемоторакс не всегда удается удалить, однако он подлежит тщательному наблюдению. Если гемоторакс представляется достаточно большим для дренирования, мы избегаем игловой аспирации и удаляем его с помощью грудного дренажа. Аспирация крови через пункционную иглу обычно бывает неполной и может стать причиной возникновения пневмоторакса или инфицирования гемоторакса.
Дренирование плевральной полости
Техника
Для дренирования гемоторакса наилучшей является широкая дренажная трубка (французская трубка № 32—40). Она вводится по средней подмышечной линии в пятом межреберье. Пациент должен находиться в положении сидя (если это возможно); катетер направляют кзади и вверх, с тем чтобы уменьшить риск повреждения высокостоящего купола диафрагмы. При упорном гемотораксе и минимальном диаметре грудной трубки последняя либо закупоривается сгустками крови, либо не проходит в нужную область. При неправильном функционировании трубки скорее требуется ее перемещение, нежели промывание. Промывание с целью удаления сгустков редко приносит успех более чем на 5 мин и может вызвать серьезное заражение. Однако если на рентгенограммах, полученных в положении пациента лежа на животе, определяется смещение жидкости, это означает, что часть крови остается в жидком состоянии; она может быть удалена через другую дренажную трубку.
Антибиотики
В отношении целесообразности применения антибиотиков у пациентов, имеющих грудные дренажи при травматическом гемотораксе, высказываются противоречивые мнения. В проспективном рандомизированном исследовании с использованием двойного слепого метода Grower и соавт. показали, что введение клиндомицина (300 мг в/в каждые 6 часов) снижает частоту инфекции с 16 % (6 из 37) в контрольной группе до 3 % (1 из 38) у получавших антибиотики. Mandal и соавт., однако, отметили нулевую частоту инфекции (0 из 40) при внутривенном введении доксициклина (начальная доза 200 мг, а затем 100 мг каждые 12 часов); в контрольной же группе частота инфекции составила 3 % (1 из 40), т. е. была фактически такой же, как в вышеуказанном исследовании.
По данным Caplan, у пациентов с тяжелыми повреждениями при слепой травме груди, у которых производилось дренирование при торакостомии, частота эмпиемы плевры достигала 16 %. В более поздних сериях наблюдений (Daly и соавт.) различные осложнения отмечены у 15 из 164 (9 %) пациентов, требовавших торакостомического дренирования при тупой травме груди. В 3 случаях осложнения были связаны с небрежным (неточным) введением дренажа, а в 4 — наблюдалось развитие пневмоторакса после удаления дренажной трубки. У 8 пациентов (4,9 %) были получены положительные культуры из плевральной полости или мест расположения дренажа, однако в 5 из них флора оказалась непатогенной.
Реинфузия
Реинфузия крови у пациентов с массивным кровотечением в грудную полость может снизить потребность в консервированной крови и уменьшить риск, связанный с гемотрансфузией. Кровь, излившаяся в грудную полость, идеально подходит для данного метода, поскольку она обычно не загрязнена желчью или кишечным содержимым. Однако в нашем госпитале, как правило, бывает проще и быстрее получить кровь из банка, если только кровотечение не является хирургически неконтролируемым и кровь не принадлежит к редкой группе.
Торакотомия
У большинства пациентов с интраторакальным кровотечением возможно адекватное лечение с помощью внутривенной инфузии жидкостей и эвакуации гемоторакса через дренажную трубку. Только 9 % наших пациентов с проникающим ранением груди потребовалась торакотомия по поводу продолжающегося кровотечения. Торакотомия при интраторакальном кровотечении показана в следующих случаях: 1) при нестабильности жизненно важных функций организма; 2) при кровопотере из грудной полости более 1,5—2 л в первые 12—24 часа; 3) если количество дренируемой крови (через грудные трубки) превышает 300 мл/ч в течение 3—4 часов или более; 4) выявление при рентгенографии заполнения плевральной полости кровью более чем на половину.
Иногда, если дренажная трубка установлена с самого начала, кровь вытекает наружу ужасающе быстро. Если состояние пациента по мере дренирования улучшается, то процедура и наблюдение продолжаются. Однако если в ходе дренирования жизненно важные функции нарушаются, то вполне вероятно, что потеря тампонирующего эффекта гемоторакса обусловливает возобновление серьезного кровотечения из легких. Дренажи перекрывают и пациента направляют в операционную.
Торакотомия в ОНП
Становится все более очевидным, что торакотомия в условиях отделения неотложной помощи может спасти жизнь лишь отдельным пациентам. По данным недавно проведенного Washington и соавт. исследования, выживаемость пациентов с торакотомией, выполненной в ОНП по поводу остановки сердца вследствие проникающего ранения груди, шеи или конечностей, составила 30 %. В противоположность этому никто из пациентов с отсутствием признаков жизни на месте происшествия или же получивших травму живота или головы, не выжил.
3. ПНЕВМОТОРАКС
Патофизиология
Скопление воздуха или крови в плевральной полости снижает жизненную емкость легких и повышает внутригрудное давление, уменьшая тем самым минутную вентиляцию и венозный возврат к сердцу. При вдохе отрицательное внутриплевральное давление способствует попаданию воздуха или крови в плевральную полость через любую рану в легком или в грудной стенке. В случае какой-либо обструкции верхних дыхательных путей или при наличии у пациента хронического обструктивного заболевания легких дополнительный воздух может проталкиваться в плевральную полость во время выдоха, что вызывает напряженный пневмоторакс при внутриплевральном давлении, превосходящем атмосферное давление.
Диагноз
Пневмоторакс не склонен вызывать тяжелые симптомы, если только он не является напряженным пневмотораксом, не занимает более 40 % одной половины грудной клетки или не возникает у пациента с шоком или предшествующим сердечно-легочным заболеванием. Если имеется подозрение на пневмоторакс, но он нечетко просматривается на первой рентгенограмме, то целесообразно получение повторных снимков, сделанных на выдохе. Более четкая визуализация верхушечного пневмоторакса возможна также на верхушечнолордических снимках. В очень редких случаях пневмоторакс после колотого ранения проявляется позднее чем через 12—24 часов.
Следующие симптомы и признаки позволяют заподозрить напряженный пневмоторакс: 1) тяжелый респираторный дистресс; 2) ослабление дыхательных шумов и усиленный резонанс в одной половине грудной клетки; 3) вздутие вен шеи (если у пациента нет гиповолемии); 4) отклонение трахеи в здоровую сторону. В таких случаях показана пункция плевральной полости на пораженной стороне, которая производится толстой иглой во втором межреберье по среднеключичной линии; это поможет подтвердить диагноз, и обеспечит временное улучшение состояния больного, пока не будет выполнено дренирование.
Лечение
Наблюдение
Небольшой пневмоторакс (шириной менее 1 см и ограниченный верхним отделом грудной клетки), остающийся неизмененным на двух рентгенограммах, сделанных с промежутком в 4—6 часов, обычно подлежит только наблюдению. Однако в большинстве случаев после травмы, вероятно, следует установить дренажную трубку или небольшой катетер в качестве необходимой меры предосторожности, особенно у пациентов, которые не могут находиться под пристальным наблюдением.
Дренирование плевральной полости
При наличии пневмоторакса небольшая (или средних размеров) дренажная трубка (французская № 24—28) может быть введена спереди во второе межреберье по среднеключичной линии. Однако обычно предпочитают устанавливать дренаж высоко по среднеподмышечной линии. Хотя многие врачи вводят дренаж с помощью троакара, особенно если легкое достаточно отстоит от грудной стенки, мы предпочитаем использовать для этих целей большой гемостат.
Разрез кожи для грудной трубки должен быть, по крайней мере, на 1 см ниже того пространства, через которое трубка будет проведена. Получающийся в результате косой туннель в подкожных тканях обычно очень быстро закрывается после удаления трубки, что уменьшает риск возникновения повторного пневмоторакса. Сразу же после введения трубки следует убедиться в ее правильном функционировании. Затем можно закрепить трубку в этом положении с помощью швов (для большей надежности).
Внутригрудное положение дренажа и величина свободного пространства, а также количество воздуха или жидкости, остающейся в плевральной полости, следует определить на рентгенограммах (в переднезадней и боковой проекциях) как можно раньше после введения трубки. Если имеется значительное просачивание воздуха, то рентгенографию лучше выполнить у постели больного (с помощью переносного аппарата) во избежание риска развития напряженного пневмоторакса во время перемещения больного в рентген кабинет. В случае же направления пациента в рентгенкабинет дренаж не следует пережимать, так как любое продолжающееся просачивание воздуха может вызвать коллапс легкого или напряженный пневмоторакс. Конец непережатого дренажа помещают в емкость с водно-солевым раствором, создавая гидравлический затвор. Емкость устанавливают на 30—60 см ниже уровня груди пациента.