Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Хирургии
Зав. кафедрой д.м.н., -------------------
РЕФЕРАТ
на тему:
«Повреждение органов при травме живота»
Выполнила: студентка V курса ----------
----------------
Проверил: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
1. Повреждение паренхиматозных органов
2. Повреждение полых органов
3. Повреждение органов таза
4. Повреждение ретроперитонеальных структур
5. Повреждение брюшной стенки
6. Повреждение диафрагмы
Литература
1. ПОВРЕЖДЕНИЕ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ
Главной причиной патологических изменений и летальности при повреждении паренхиматозных органов является кровопотеря. Возможным дополнительным источником патологических процессов являются продукты секреции этих органов. Обычно они стерильны и в ранний период представляют меньшую опасность, чем кровопотеря, которая может быть жизнеугрожающей. Поэтому немедленное оперативное вмешательство для остановки кровотечения имеет решающее значение. Внутрибрюшное кровотечение сопровождается тахикардией и гипотензией. Если кровотечение ограничивается определенным пространством, то гематома может пальпироваться или обнаруживаться при радиологическом исследовании. При изолированных повреждениях селезенки или печени большую пользу часто приносит реинфузия крови во время операции.
Печень
Печень часто повреждается как при тупой травме, так и при проникающем ранении. Многие повреждения не требуют оперативного вмешательства, кровотечение останавливается спонтанно до лапаротомии. В настоящее время это может быть установлено с помощью КТ-сканирования, что позволяет избежать напрасной операции.
Лечение обычно направлено на прекращение кровотечения. Проведение необходимых для этого мероприятий приемов зависит от тяжести повреждения. При небольших разрывах печени вполне эффективны гемостатические агенты или ушивание раны печени в ситуациях, когда кровотечение не удается остановить другими методами. Так, большое значение приобретает тампонада раны сальником или простая тампонада. При массивном повреждении печени с вовлечением полой или печеночной вены может потребоваться полное прекращение печеночного кровотока. Летальность при такой травме высока (50— 100 %). Прекращение кровотечения может быть достигнуто с помощью шунта (от нижней полой вены выше и ниже уровня печени). Успех зависит от быстроты наложения шунта. Наилучший доступ — через правое предсердие с использованием срединной стернотомии. Прием Принта (пережатие сосудов у гепатодуоденальной связки) обеспечивает прекращение кровотока в печени по главным сосудам. При некоторых повреждениях печени контроль кровотечения (аортального) достигается посредством торакотомии, выполняемой до лапаротомии. Это предотвращает чрезмерную кровопотерю, связанную с удалением тампонов при лапаротомии.
Осложнения
В ранний послеоперационный период возможно образование желчного свища. Свищи обычно закрываются спонтанно при адекватном дренировании и отсутствии обструкции в дистальных отделах желчных протоков.
Сепсис, развивающийся вследствие внутрипеченочных или внутрибрюшных абсцессов, обычно диагностируется при КТ-сканировании и лечится с помощью дренирования. Это осуществляется либо во время операции, либо с помощью чрескож-ной пункции при КТ- или УЗ-контроле.
Другим осложнением является повреждение сосудов с образованием псевдоаневризмы, ее последующим разрывом и возникновением кровотечения и: селчных протоков. Такое кровотечение появляется через несколько недель или месяцев после травмы, поэтому особенно важен подробный сбор анамнеза. Признаки данного синдрома включают желудочно-кишечное кровотечение, желтуху, коликообразные боли в животе, уменьшающиеся при рвоте. Для диагностики используется селективная ангиография; в отдельных случаях она применяется при эмболизации свища. Однако стандартным лечением является операция, выполняемая с целью ликвидации псевдоаневризмы.
Селезенка
Наиболее часто повреждаемым органом при тупой травме живота является селезенка. Ее повреждение нередко сочетается с травмой других органов брюшной полости. Ранние симптомы повреждения селезенки обусловлены кровопотерей и включают тахикардию и гипотензию; обморок является поздним признаком. Симптом Кера, или иррадиация боли в левое плечо, является классическим признаком при разрыве селезенки. Обычно отмечается боль в животе, а также пальпаторная болезненность в левом верхнем квадранте. Переломы нижних ребер слева предполагают повреждение селезенки и оправдывают дальнейшее обследование. Диагноз повреждения селезенки ставится при операции у пациентов, требующих лапаротомии, или при КТ-сканировании с контрастным веществом при проведении консервативного лечения. Целесообразно и изотопное сканирование печени и селезенки.
Лечение после постановки диагноза зависит от сопутствующих повреждений, стабильности гемодинамики и потребности в трансфузии. В некоторых случаях осуществляется спленэктомия, но предпочтение отдается ушиванию селезенки и наблюдению. При консервативном лечении важное значение имеет период наблюдения в стационаре, располагающий достаточным запасом крови и необходимым оборудованием для проведения неотложных мероприятий в операционной.
Осложнения, связанные с повреждением селезенки, зависят от метода лечения. При ушивании селезенки или при консервативном лечении наблюдаются повторные эпизоды кровотечения, образование абсцессов или возникновение панкреатита. После спленэктомии может наблюдаться дополнительное осложнение — поздний бактериальный сепсис.
Продолжающееся или возобновляющееся кровотечение может быть жизнеугрожающим, поэтому пациентам с повреждением селезенки необходим тщательный контроль. Отсроченный разрыв селезенки наблюдается редко (1—2 % случаев). Разрыв может произойти в сроки, отдаленные от первоначальной травмы, поэтому пациенты не всегда усматривают егосвязь с эпизодом прошлой травмы. Симптомы аналогичны наблюдаемым в острый период; диагноз часто ставится при сканировании или лапаротомии.
Местная инфекция в области селезенки является относительно редким осложнением. Риск его возникновения значительно повышается при одновременном повреждении поджелудочной железы, тонкой или толстой кишки. Лечение заключается в дренировании; часто требуется спленэктомия, если она не была произведена раньше.
Сепсис, появляющийся после спленэктомии, подробно изучен у детей. Такая инфекция часто вызывается инкапсулированными бактериями и может исключительно быстро прогрессировать. В недавних публикациях высказывается предположение о существовании определенного риска и у взрослых даже после профилактики пневмоваксом. Начальные симптомы — лихорадка, общее недомогание и обезвоживание организма. Быстро развивается септический шок. Предложения, касающиеся профилактического применения антибиотиков, неубедительны. Пациенты, требующие спленэктомии, относятся к группе риска инфекционных осложнений и вакцинируются, так как раннее лечение уменьшает заболеваемость и смертность при развитии сепсиса. При выполнении последующих инвазивных процедур рекомендуется периоперационное применение антибиотиков.
2. ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЛЫХ ОРГАНОВ
В противоположность повреждению паренхиматозных органов, когда основной причиной возникновения симптомов является кровопотеря, симптоматика при повреждении полых органов определяется поступлением их содержимого в брюшную полость. Большинство полых органов имеет нормальную бактериальную флору, попадание которой в перитонеум сопряжено со значительным риском. Такое перемещение приводит к перитониту. Большинство повреждений полых органов выявляется при диагностическом перитонеальном лаваже, но для подтверждения наличия и локализации разрыва часто требуется проведение исследований с использованием водорастворимых контрастных веществ. Подобные повреждения могут быть довольно коварными и при определенных обстоятельствах часто становятся фатальными.
Желудок
Желудок устойчив к повреждению при тупой травме. На травму указывает присутствие крови в рвотных массах и желудочном содержимом; необходима дифференциальная диагностика с назофарингеальной травмой (вследствие первичного или ятрогенного повреждения при интубации). Для подтверждения диагноза иногда необходимы исследования с использованием контрастного вещества.
Хорошее кровоснабжение часто позволяет использовать метод первичного восстановления целостности органа в случае его разрыва. Первичное восстановление обычно дает отличные результаты.
Двенадцатиперстная кишка
Ретроперитонеальное расположение двенадцатиперстной кишки часто затрудняет диагностику ее повреждений. Развитие симптоматики нередко бывает замедленным даже при наличии значительного повреждения. Специфические признаки разрыва двенадцатиперстной кишки включают присутствие воздуха в ретроперитонеальном пространстве (на рентгенограмме в положении пациента лежа на животе) или повышение сывороточного уровня амилазы. В анамнезе часто имеются указания на тупую травму в средней части живота. Окончательный диагноз разрыва двенадцатиперстной кишки ставится при исследовании с использованием контрастного вещества, которое обнаруживает экстравазацию последнего. На КТ-сканах иногда отмечается неадекватное контрастирование кишки; целесообразно проведение флюороскопического исследования. Тяжесть дуоденальных повреждений варьирует от интрамуральной гематомы до обширного сдавления или разрыва.