Пережатие сосудов поврежденного легкого. Если имеется явное повреждение легкого, то необходимо наложить на него сосудистый зажим для остановки кровотечения и утечки воздуха до тех пор, пока не будет произведена окончательная коррекция. В случае обширного повреждения легкого в центральном отделе следует наложить зажим на корень легкого. Если это не приносит успеха, то можно пережать легочные сосуды внутриперикардиально.
Обнажение сердца. Если предполагается повреждение сердца, то после выполнения переднебоковой торакотомии и вскрытия перикарда сердце может быть латерально отведено в левую половину грудной полости. Приподнимание сердца может увеличить возможное поступление воздуха в перфорационное отверстие в его левой половине, что в свою очередь способно привести к внезапной фатальной эмболии коронарных или церебральных сосудов. После экспозиции сердца следует осмотреть правый желудочек и правое предсердие, которые особенно часто повреждаются при проникающем ранении.
Обработка ран. В большинстве случаев на раны предсердия можно временно наложить сосудистый зажим Сатинского, а затем ушить их непрерывным швом (полипропилен 4–0). Раны желудочков, как правило, могут тампонироваться пальцем, под которым на всю толщину миокарда в горизонтальном направлении накладываются (ассистентом) матрацные швы (шелк 2–0 или пролен). Если рана сердца находится рядом с коронарной артерией, то матрацные швы нужно накладывать ниже артерии, с тем чтобы избежать ее перевязки или сдавления.
Для обработки более сложных ран сердца используется ряд других методов. Введение катетера Фолея с 5- или 30-миллиметровым баллоном в зону обширного или недоступного (на задней поверхности) дефекта позволяет контролировать кровотечение до тех пор, пока вокруг отверстия не будет наложен кисетный шов. Наложением матрацных горизонтальных швов на края обширного дефекта можно остановить кровотечение, пока не будет установлен сердечно-легочный шунт. В случае недоступности шунта окклюзирование верхней и нижней полых вен турникетами или сосудистыми зажимами замедлит сокращения сердца и в конце концов остановит его, что позволит быстро устранить обширный дефект, не вызвав значительного кровотечения. При использовании этого метода весь воздух, находящийся в полостях сердца, удаляют, обеспечив его выход с кровью через раневое отверстие, перед завязыванием последнего шва.
Массаж сердца. Сразу же после закрытия раны может потребоваться выполнение прямого массажа сердца путем его сжатия между двумя ладонями или между ладонью и грудиной. Наружное промывание сердца теплым (40–42°С) солевым раствором позволяет предотвратить фибрилляцию желудочков, которая часто ассоциируется с гипотермией при шоке и реанимационных мероприятиях. В случае возникновения фибрилляции желудочков проводится дефибрилляция внутренними датчиками, начиная с разряда в 20 Дж.
Последующее лечение. По мере введения жидкости и крови происходит восстановление сердечного ритма; при появлении у пациента удовлетворительного ритма зажим на нисходящей грудной аорте постепенно ослабляют, а затем снимают. Однако следует избегать подъема систолического артериального давления выше 150 мм рт. ст. ввиду возможного разрыва раны, расширения левого желудочка или кровоизлияния в мозг. В это время следует избегать (если это возможно) применения сильнодействующих инотропных препаратов, таких как эпинефрин. У некоторых пациентов пережатие аорты (до полного снятия зажима) может продолжаться 15–30 минут. Пациент со стабилизированной гемодинамикой переводится затем в операционную, где лигируются все кровоточащие сосуды и вымываются все сгустки из полости перикарда и плевры. Необходимо убедиться в том, что внутренняя грудная артерия интактна или надежно лигирована. Если сердце отечно или расширено, то перикард может быть оставлен открытым.
По мнению Rohman и соавт., выполнение торакотомии в ОНП при проникающем ранении сердца показано в следующих случаях: 1) пациентам с клинической смертью в момент поступления, но с некоторыми (преходящими) признаками жизни (выживаемость 32%); 2) пациентам с ухудшающимся состоянием и без определяемого артериального давления (выживаемость 33%). Торакотомия у пациентов без признаков жизни на месте происшествия почти всегда бесполезна.
2. Повреждение коронарных артерий
Методом выбора при лечении разрывов мелких коронарных сосудов является лигирование их концов. Поврежденные в проксимальной части коронарные артерии также могут лигироваться, если отсутствуют признаки сердечнососудистой дисфункции. Однако такие пациенты должны тщательно наблюдаться. При наличии разрыва в проксимальном отделе крупной коронарной артерии или в случае развития аритмии, инфаркта миокарда или нарушения гемодинамики осуществляется аортокоронарное шунтирование.
3. Контузия миокарда
Частота контузии миокарда у тщательно наблюдаемых пациентов, поступивших в госпиталь с тяжелой закрытой травмой груди, составляет, по-видимому, не менее 20–25%; по некоторым сообщениям (Demuth), она достигает 76%.Патологические изменения включают наличие субэндокардиального кровоизлияния и значительно более обширной области миокардиального отека, а также интерстициальное кровоизлияние, дегенерацию миофибрилл и лизис мышечных клеток. Такое повреждение может напоминать острый инфаркт миокарда, однако границы контузии обычно бывают более четко очерченными.
При сопутствующих изменениях в коронарных артериях, таких как спазм, образование клапана в просвете сосуда вследствие разрыва, сдавление гематомой или отечными мышечными волокнами, могут появиться дополнительные повреждения миокарда. Иногда транзиторная гипотензия может стать причиной окклюзии сосуда, пораженного атеросклерозом. Обычно наблюдается полное клиническое выздоровление с минимальным остаточным рубцеванием после контузии миокарда. Лишь в некоторых случаях при тяжелом трансмуральном повреждении может развиться аневризма желудочка сердца.
Диагноз
Вопросы диагностики контузии миокарда продолжают активно дискутироваться. Оценка эффективности различных доступных диагностических тестов широко варьирует в многочисленных публикациях на эту тему.
Клиническая картина
Предположительный диагноз контузии миокарда вне зависимости от тяжести травмы или кровопотери можно поставить при наличии тахикардии. Не считая признаки значительного повреждения грудной стенки, единственно полезным физическим признаком является шум трения перикарда или изменение тонов сердца. Нередко определяется аритмия, обусловленная предсердными или желудочковыми экстрасистолами.
ЭКГ
Электрокардиографические аномалии ST– Тмогут обнаруживаться при поступлении пациента или спустя 12–24 часа. Может развиться также блокада ножек пучка Гиса. В последнее время высказываются предположения о том, что дисфункция синусового узла вследствие закрытой травмы может быть более общим ее проявлением, чем это полагали раньше. Стойкие изменения на ЭКГ или значительное увеличение зубца Qуказывают на более тяжелое трансмуральное повреждение миокарда.
Ферменты
У пациентов с тяжелой закрытой травмой груди сывороточный уровень глутаминощавелевоуксусной трансаминазы, лактатде-гидрогеназы и креатининфосфокиназы часто бывает повышенным, что связано с сопутствующими повреждениями печени, легких, костей, головного мозга и скелетных мышц. Следовательно, ценность этих показателей при диагностике повреждений сердца невелика. Гораздо большее значение в этом отношении имеет определение уровня миокардиальных изофермен-тов (фракция МБ КФК). В большинстве исследовании фракция МБ более 5% рассматривается как признак повреждения миокарда. По данным последнего исследования Сгоп, лишь у 2 из 50 пациентов с тяжелой травмой груди фракция МБ КФК превышала общий уровень КФК на 7%. Оба эти пациента имели также стойкие изменения ST–T.
Другие методы
Если полагаться только на определение фракции МБ КФК и оценку ЭКГ-изменений, то контузия миокарда во многих случаях будет пропущена. Радиоизотопная ангиография и двухмерная эхокардиография способны выявить дискинезию или акинезию желудочков сердца, которая не распознается другими методами.
Хотя некоторые исследователи полагают, что сканирование с пирофосфатом технеция при диагностике контузии миокарда может быть более информативным, чем ЭКГ или определение фракции МБ КФК, при трансмуральном повреждении до сканирования необходимо определить именно фракцию МБ КФК.
Катетеризация легочной артерии и запись сокращений желудочков сердца при нагрузке жидкостью позволили выявить у пациентов с тяжелой закрытой травмой груди субклиническую дисфункцию обоих желудочков. Хотя сердечный выброс может быть относительно нормальным, часто отмечается слабый ответ на нагрузку жидкостью. В одном из исследований отмечается 40% заболеваемость и смертность при бивентрикулярной дисфункции; однако это касается лишь тех пациентов, которые имели значительные сочетанные повреждения.
Хотя в отношении оптимального метода диагностики контузии миокарда высказываются весьма противоречивые мнения, наилучшим вариантом представляется сочетание двухмерной эхокардиографии или радиоизотопной ангиографии с серийными ЭКГ и определением фракции МБ КФК. Определение фракции сердечного выброса и оценка реакции на нагрузку жидкостью дают наиболее полную информацию о степени дисфункции миокарда.