Реаниматологическая помощь раненым от взрывных устройств может быть эффективной, если учитывается особенность этиопатогенеза МВТ. Чтобы снизить выраженность и скоротечность патологических процессов, очень важно как можно скорее начать оказание этого вида помощи, соблюдая последовательность и преемственность на всех этапах лечения: при оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе, при подготовке к анестезии и операции, при проведении интенсивной терапии в ходе оперативного вмешательства и в послеоперационом периоде.
Основные мероприятия неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе, которые могут предупредить развитие нарушений или способствовать временной стабилизации фукционирования систем жизнеобеспечения при критическом состоянии, сводятся прежде всего к уменьшению нарушений внешнего дыхания и расстройств кровообращения, а также к устранению боли.
Опасные для жизни нарушения дыхания при МВТ могут быть обусловлены различными факторами. Чаще всего, особенно при сопутствующем черепно-мозговом ранении или травме, они связаны с обструкцией дыхательных путей (западение языка, скопление в полости рта и глотки крови, слизи, рвотных масс, а также сдавление гематомой, повреждение осколками глотки, гортани или трахеи). Возможно возникновение пневмоторакса, как открытого, так и закрытого. При этом локализация основных повреждений в области груди совершенно не обязательна - вся сила взрыва, например, может быть направлена на ноги, а для развития пневмоторакса достаточно попадания маленького осколка.
С целью устранения дыхательных расстройств в зависимости от их причины и условий оказания помощи могут быть применены простые (например, тройной прием Сафара) и более сложные (ингаляция кислорода, интубация трахеи, ИВЛ) приемы. Принципы их использования традиционны.
Расстройства кровообращения на данном этапе связаны, прежде всего, с кровопотерей, которая у подорвавшихся на мине может быть довольно большой. Следует, однако, иметь в виду, что наружное артериальное кровотечение, в том числе из магистральных сосудов, при отрыве конечности обычно быстро останавливается. Поэтому необходимо периодически осуществлять «контроль» жгута и по возможности заменять его давящей повязкой. В то же время в процессе транспортировки раненого артериальное кровотечение может возобновляться. В связи с этим жгут должен быть всегда под рукой, обычно его накладывают на поврежденную конечность провизорно. По возможности обеспечивают внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных плазмозамещающих растворов в объеме 400-800 мл. Использования сосудосуживающих средств вместо инфузионной терапии, следует избегать, так как они вызовут усугубление нарушений микроциркуляции и тканевого обмена. При критическом снижении артериального давления примение их, однако, может быть вынужденным.
Применение для устранения болевого синдрома 2% раствора промедола как правило малоэффективно. Лучший эффект оказывают препараты типа агониста-антагониста бупренорфина либо один из ингаляционных анестетиков (трихлорэтилен, метоксифлюран), подаваемых раненому с помощью портативного аналгезера («Трилан», «Трингал»). При оказании помощи в специализированной машине либо в медицинском пункте можно дополнительно усилить подавление ноцицептивной афферентации местными анестетиками (проводниковые блокады), но с учетом повышенной чувствительности таких раненых к их гипотензивному действию (вводить в суммарной дозе, не превышающей 200-300 мг лидокаина).
При поступлении раненых в лечебное учреждение параллельно с первичными диагностическими действиями (осмотр, физикальное обследование, забор крови на клинико-биохимические исследования, рентген и т.п.) необходимо продолжать оказание помощи (пункция и катетеризация периферической, а в ряде случаев - даже магистральной вены, инфузионная, респираторная терапия, обезболивание и пр.), особенно находящимся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Мытье поврежденных сегментов тела, контроль или снятие наложенного на конечность жгута можно осуществлять только после наступления достаточной аналгезии.
В проведении интенсивной терапии нуждается примерно 52 % пострадавших с МВТ. Поэтому важно, чтобы анестезиолог-реаниматолог участвовал в лечении таких раненых с самого начала, особенно в учреждениях, где нет специальных противошоковых палат либо реанимационного зала в приемном отделении. Полиморфизм анатомических повреждений, (а у каждого второго пострадавшего с МВТ, нуждающегося в интенсивной терапии, могут быть переломы грудины и реберного каркаса грудной клетки, у каждого пятого - гемопневмоторакс или ушиб сердца, повреждения глаз, костей лицевого и мозгового черепа, органов брюшной полости и пр.) выдвигает на первый план своевременную оценку тяжести фукционального состояния. Практика показывает, что неопытность персонала и характерный устрашающий вид разрушений нередко приводят к суете и поспешной доставке раненого в операционную без какого-либо обследования и помощи, что является принципиально неверным. С другой стороны бывает и неоправданная задержка их в приемном блоке, выполнение травматичных манипуляций без устранения болевого синдрома (например, снятие повязок, ревизия раны, частое перекладывание с каталки на каталку). Анестезиолог-реаниматолог должен разумно включиться в лечебно-диагностический процесс, со своих позиций участвовать в определении ведущего повреждения, согласовании последовательности и сроков выполнения операций. При необходимости он может и должен настаивать на помещении раненого не в операционную, а в палату интенсивной терапии для выведения из шока и проведения подготовки к операции или, наоборот, на временном прекращении детального обследования для производства неотложных хирургических вмешательств (устранение напряженного пневмоторакса, остановка сильного кровотечения и пр.).
Основанием для неотложного выполнения операции на фоне шока является прежде всего продолжающееся внутреннее кровотечение и необходимость восстановления кровотока в магистральных сосудах конечности. В этом случае раненых из приемного отделения направляют сразу в операционную. Хотя время на подготовку в данной ситуации ограничено, тем не менее, необходимо провести хотя бы кратковременную предоперационную подготовку, продолжая лечение, начатое на догоспитальном этапе и в приемном отделении. После остановки кровотечения и восстановления проходимости сосуда операцию при необходимости следует приостановить для продолжения противошоковой терапии. Завершение хирургической обработки ран должно производиться после выхода пострадавшего из шока. Важно подчеркнуть, что одновременное выполнение операций в разных областях тела несколькими хирургическими бригадами у этой категории раненых нежелательно.
Большинство пострадавших с МВТ должны оперироваться после нормализации артериального давления и спонтанного восстановления диуреза. Обычно на это требуется от 1,5 до 4 ч. Лишь в отдельных случаях предоперационная подготовка растягивается на более длительное время. Лучше ее осуществлять не на холодном операционном столе, а на теплой койке в палате интенсивной терапии. Здесь же можно провести контроль жгута и при необходимости начать общую анестезию (перевести на ИВЛ, ввести адекватную дозу анальгетика, атарактика и пр.). Важно отметить, что для раненых вообще, а для этих в особенности, общая анестезия может начинаться задолго до начала оперативного вмешательства.
Содержание интенсивной терапии перед операцией в каждом конкретном случае индивидуально. Однако в целом оно определяется ведущими симптомокомплексами, и, прежде всего, расстройствами кровообращения и дыхания. Опыт показывает, что в среднем пострадавшему в состоянии шока I степени в период предоперационной подготовки необходимо перелить 1,2-1,6 л кровезаменителей, при шоке II ст.- 1,6-3,2 л, шоке III ст.1,2-4,0 л. Как правило, можно ограничиться инфузией кристаллоидных и коллоидных растворов в соотношении 2:1, 3:1. Основанием для переливания крови в период подготовки к операции служат общепринятые критерии: снижение концентрации гемоглобина ниже 80 г/л, а гематокрита - ниже 0,30 л/л.
Большое значение следует придавать респираторной терапии, исходя из того, что расстройства дыхания имеют место во всех звеньях газообмена. С этой сразу после доставки раненого ему надо обеспечить ингаляцию кислорода через маску или носовые катетеры, а при шоке III ст., терминальном состоянии перевести на искусственную или вспомогательную вентиляцию легких. У этой категории раненых перед переводом на ИВЛ особенно важно убедиться в отсутствии пневмоторакса, ибо при множественных повреждениях несложно пропустить проникающее ранение груди с повреждением легкого, которое клинически на фоне самостоятельного дыхания не всегда проявляется. Перевод на ИВЛ, который сопровождается повышением пикового внутрилегочного давления, может довольно быстро привести к нарастанию напряженного пневмоторакса и резкому ухудшению состояния раненого. В этом случае еще до ИВЛ следует дренировать плевральную полость на стороне поврежденного легкого или перевести клапанный пневмоторакс в открытый хотя бы путем пункции плевральной полости толстой иглой.
При локализации основных повреждений в области конечностей болевой синдром целесообразно купировать проводниковой блокадой. Однако при обширных разрушениях полностью снять боль не всегда представляется возможным. Во-первых, в этой ситуации опасно вводить полноценную дозу местного анестетика, учитывая опасность усугубления гемодинамических расстройств после резорбции его в кровь. Одномоментно лучше не вводить более 300-400 мг лидокаина, а потенцировать его действие ненаркотическими анальгетиками. Во-вторых, иногда бывает трудно получить парестезию при поиске нерва из-за психического возбуждения раненого либо, наоборот, депрессии, обусловленной шоком и неоднократным введением наркотических анальгетиков на догоспитальном этапе. Это затрудняет идентификацию положения нервных стволов и снижает эффективность блокады, если для облегчения поиска нервов не применить электростимуляцию, например, с помощью обычного портативного наружного электрокардиостимулятора ЭКС-15-3, (частота 90-120 Гц, сила тока от 1,5 до 5 мА).