Основные виды первичной хирургической обработки:
Ранняя первичная хирургическая обработка – производится до 24 часов с момента нанесения раны. Обычно заканчивается наложением первичных швов. Особенностью сроков ранней хирургической обработки раны лица является то, что она может быть проведена в срок до 48 часов. Возможность проведения первичной хирургической обработки раны в более поздние сроки на лице связана с хорошим кровоснабжением и иннервацией.
Отсроченная первичная хирургическая обработка – производится в течение 24-48 часов. Обязательно осуществляется на фоне введения антибиотиков. После проведения отстроченной первичной хирургической обработки рана остается открытой (не ушитой). В последующим накладываются первично-отсроченные швы.
Поздняя первичная хирургическая обработка – производится позже 48 часов.
Поздняя хирургическая обработка представляет собой оперативное вмешательство по поводу травмы, осложнившейся развитием раневой инфекции.
Этапы поздней хирургической обработки раны:
раскрытие раневого канала,
удаление некротизированных тканей и раневого детрита,
создание условий для адекватного дренирования.
Наложение глухого шва при данной обработке противопоказано, за исключением ран в области губ, век, крыльев носа, ушной раковины, в надбровной области и слизистой оболочки полости рта.
Классификация видов швов в зависимости от сроков их наложения
В зависимости от сроков наложения швов на рану различают:
Первичный глухой шов накладывается во время ранней хирургической обработки.
Первичный отсроченный шов накладывается 4 - 7-й день после травмы (до появления грануляции) после очищения раны и уменьшения отека. В рану вводится дренаж.
Ранний вторичный шов накладывают на 8-15 день при появлении в ране грануляционной ткани. При этом здоровые красно-розовые грануляции не иссекают; между швами оставляют резиновый дренаж или на дно раны через проколы кожи (контрапертуры) вне линии шва помещают вакуумный аспиратор.
Вторичный поздний шов накладывают на 20-30 сутки после травмы на рубцующуюся рану без клинических признаков инфекционного воспаления. В таких случаях иссекают избыточные грануляции, мобилизуют края раны и накладывают швы.
В настоящее время считается неприемлемой поэтапная хирургическая обработка ран в лечебных учреждениях, где нет возможности оказать специализированную помощь. В таких случаях следует ограничиваться оказанием первой врачебной помощи и как можно раньше доставить пострадавшего в специализированный стационар. Если же больной нетранспортабелен, его должен осмотреть стоматолог (совместно с другими специалистами территориального лечебного учреждения), чтобы решить вопрос о необходимости вызова челюстно-лицевого хирурга через санитарную авиацию из специализированного стационара областного или республиканского значения.
Первичной хирургической обработке не подлежат:
поверхностные раны, царапины, ссадины;
небольшие раны с расхождением краев менее 1 см.;
множественные мелкие раны без повреждения глубже
расположенных тканей (дробовое ранение);
колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов, нервов;
в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей.
Противопоказания к первичной хирургической обработке:
признаки развития в ране гнойного процесса;
критическое состояние больного (терминальное состояние, шок III ст)
Этапы ПХО раны:
рассечение раны;
ревизия раневого канала;
иссечение краев, стенок, дна;
гемостаз;
восстановление целостности тканей;
наложение швов на рану
Рассечение и ревизия раны: Края раны разводят острыми или пластинчатыми крючками-ретракторами. В обще хирургической практике при небольшом размере верхнего отдела раны и более значительном повреждении глубжележащих слоев ее расширяют путем рассечения для обеспечения доступа ко всем отделам.
Особенности ранлица. Расширение раневых каналов не производится ввиду возможного повреждения сосудов и нервов.
Иссечение краев раны. После инстилляции (промывания) раны и удаления кровяных сгустков, инородных тел рану осматривают, определяют границы поврежденных тканей и иссекают края раны на всю глубину.
Особенности на лице. Иссечению подлежат только заведомо нежизнеспособные ткани, что определяется их цветом, толщиной, состоянием капиллярного кровотечения. Достаточно широко следует иссекать размозженную и загрязненную подкожно-жировую клетчатку. Необходимо определить степень повреждения мимической и жевательной мускулатуры, исключить наличие инородных тел под сокращенными пучками мышечных волокон. Темные, дряблые, не сокращающиеся при раздражении участки мышц иссекают, а их сохранившиеся волокна сближают и сшивают. При этом не следует стремиться получить прямолинейные края кожи, так как фестончатые, зигзагообразные, прилежащие края в дальнейшем образуют менее заметный и более эстетический рубец.
Вопросы остановки кровотечения будут рассмотрены в разделе: «Осложнения травм челюстно-лицевой области»
Восстановление целости тканей.
Первичную хирургическую обработку раны необходимо закончить сближением ее краев и наложением первичного глухого шва.
Соединение тканей производят хирургическими иглами. По характеру воздействия на ткани выделяют травматические и атравматические иглы.
Травматическая хирургическая игла имеет ушко, через которое вдевается нить. Нить, продетая через ушко, складываемая вдвое, оказывает травмирующее воздействие на ткани в шовном канале.
Атравматическая хирургическая игла соединяется с нитью по типу конец – в - конец, благодаря чему последняя легче проходит через ткани.
Требования к шовному материалу:
иметь гладкую, ровную по всей длине поверхность;
быть эластичным и гибким;
сохранять прочность до образования рубца (для рассасывающихся материалов);
обладать атравматичностью: не вызывать пилящего эффекта, т.е. хорошо скользить;
соединяться с иглой по типу конец - в - конец, обладать хорошими манипуляционными свойствами;
рассасываться со скоростью, не превышающей скорость образования рубца;
обладать биосовместимостью.
По строению нити различают:
мононить (монофиламентная нить) – однородна по структуре в поперечном сечении, имеет гладкую поверхность;
полинить (полифиламентная нить) состоит из нескольких нитей и может быть крученой, плетеной, комплексной (с полимерным покрытием).
По способности к биодеструкции нити бывают:
рассасывающиеся (кетгут, окцелон, кацелон, викрил, дексон, и др.);
нерассасывающиеся (капрон, полиамид, лавсан, нейлон, этибонд, М-дек, пролен, пропилен, суржилен, суржипро, и др.)
В зависимости от исходного сырья различают нити:
натуральные:
а) рассасывающиеся монофиламентные – кетгут (простой и хромированный), серозофил, силиквормгут, хромированный коллаген;
б) нерассасывающиеся полифиламентные – шелк плетеный (в том числе с покрытиями парафином силиконом) и вощеный, линеен, каттон;
металлические нерассасывающиеся монофиламентные – танталовые скобки и проволока, флексон, проволока из нихромовой стали, полифиламентная стальная проволока;
синтетические из:
целлюлозы – рассасывающиеся монофиламентные (окцелон, кацелон, римин);
полиамидов – нерассасывающиеся монофиламентные (дермалон, нилон, этикон, этилон); мультифиламентные (капрон, нейлон); рассасывающиеся (летилан, сегилон, супрамид, сутурамид);
полиэфиров – нерассасывающиеся мультифиламентные (лавсан, астрален, мерсилен, стерилен, дакрон, тикрон, этибонд, тевдек, этифлекс);
полипропилена – нерассасывающиеся монофиламентные (полиэтилен, пролен);
полимера гликолевой кислоты (полиглактида) – рассасывающиеся полифиламентные (дексон, викрил, дезон плюс с покрытием);
полиоксанона (ПДС) – рассасывающаяся монофиламентная нить (этикон).
При операциях в челюстно-лицевой области для сшивания мягких тканей используют различные виды нитей. Для сшивания краев ран на коже применяют все виды нерассасывающихся материалов, кроме металлических скоб и проволоки, лавсана, шелка, а также рассасывающихся, кроме кетгута и коллагена, для мышц – все рассасывающиеся материалы, слизистой оболочки – то же самое.
В отдельных случаях как на мышцу, слизистую оболочку, так и на сосуды накладывают нерассасывающие швы, что связано с особенностями проведения хирургического вмешательства, например, при удалении гемангиом, злокачественных опухолей, сильном натяжении подлежащих тканей.
Требования к хирургическому узлу:
Должен быть, прежде всего, прочным, надежным.
Не должен слишком сильно стягивать раны, дабы не вызвать некроз окружающих тканей.
Не быть большим, чтобы не формировать пролежни в подлежащих тканях.
Длина концов узла должна быть достаточной для захвата пинцетом их при снятии швов.
Техника наложения швов на раны челюстно-лицевой области.
бережное отношение к краям сшиваемой раны;
прецизионность (точное сопоставление, адаптация) одноименных слоев сшиваемой раны;
каждый слой ткани должен быть ушит соответствующим видом нити и швом;
длина кожной раны на одной стороне должна быть равна таковой на другой стороне или меньше ее, но с учетом эластичности кожи, что дает возможность растянуть край раны до необходимой длины. Если несоответствие длины краев раны значительное, то необходимо применить местнопластические приемы, позволяющие удлинить ее край;
легкое приподнятие краев раны для предупреждения втяжения рубца в процессе контракции;
обеспечение пролонгированной дермальной опоры для предупреждения расширения рубца в послеоперационном периоде;
исключение странгуляционных меток от пролежней лигатуры на поверхности кожи;