II вариант: стенка иссеченного протока достаточной толщины, диаметр более 4-5 мм, имеются опытный хирург и необходимый шовный материал. Реконструктивная операция может быть проведена в момент первой операции.
Желание хирурга восстановить непрерывность желчного протока вполне объяснимо, однако это делать нежелательно - вероятность образования рубцовой стриктуры после билиобилиарного анастомоза очень велика (70-100%, по данным зарубежных авторов). Основные факторы, способствующие рубцеванию билиобилиарного анастомоза: натяжение из-за диастаза концов протока, небольшой диаметр протоков (если не было предшествующей желчной гипертензии), нарушение кровоснабжения в проксимальном сегменте ОЖП, т. к. гепатикохоледох имеет аксиллярный тип кровоснабжения.
Более целесообразно сформировать билиодигестивный анастомоз не с ДПК, а с сегментом тощей кишки длиной 80 см, выключенным по
При небольшом диаметре проксимального сегмента протока и высоком расположении повреждения целесообразно сформировать площадку за счет рассечения левого печеночного протока. Прецизионный желчнокишечный анастомоз следует накладывать однорядными узловыми швами узелками наружу, используя атравматичные иглы с монофиламентной нитью пролен (викрил) 5-6/0.
При варианте II, если по каким-то причинам восстановительный этап операции не был выполнен во время первой операции, повторное вмешательство может быть выполнено в последующие 2-3 дня с приглашением опытного хирурга или переводом больного в другое профильное учреждение.
При варианте I (тонкостенный узкий проток) раннюю повторную операцию рекомендовать не следует. Лучше ее провести через 2-3 мес, когда стенка протока станет толще и увеличится его диаметр из-за неминуемого, хотя клинически и не проявляющегося, нарушения желчеистечения и присоединения инфекции.
При краевом ранении или повреждении ОЖП на 1/2 диаметра с большим успехом с помощью ФГДС через БСДК (после ЭПСТ) в ОЖП может быть проведен специальный стент, закрывающий место повреждения. Стент устанавливается на 3 мес. с дальнейшей заменой (общий срок стояния - до 1 года). При открытой и ЛХЭ правильность установки такого стента может быть проконтролирована «на глаз», при этом переход ЛХЭ в открытую не обязателен.
Что делать, если травматическое повреждение ОЖП замечено в послеоперационном периоде?
1. Значительное наружное желчеистечение без перитонеальных симптомов. При отсутствии у больного желтухи или холангита в сроки более 7-10 дней после операции обычно трудно полноценно выделить ОЖП и сформировать широкий билиодигестивный анастомоз из-за пропитывания желчью окружающих тканей и наличия воспалительной инфильтрации. Поэтому операцию лучше провести через 2-3 мес. Основной опасностью в течение этого периода является развитие гнойного холангита при частичной обструкции полного желчного свища. При появлении признаков холангита консервативное лечение может быть проведеновтечение1-2сут. При отсутствии эффекта показана срочная операция. В зависимости от обстоятельств она может быть закончена восстановлением полноценного наружного дренирования или наложением билиодигестивного анастомоза.
Альтернативой хирургическому вмешательству при краевом ранении или ранении протока размером, не превышающим 1/2его диаметра, может стать эндоскопическое проведение в проток стента, который обеспечивает заживление раны протока в правильной позиции и препятствует дальнейшему сдавлению просвета протока рубцовой тканью. Стент может быть несколько раз заменен обычно после 3-месячного стояния.
2. Наружное и внутреннее желчеистечение (перитонит). Показана срочная операция с наружным дренированием проксимального сегмента ОЖП (для реинфузии желчи можно одновременно дренировать и его дистальный сегмент). Накладывать желчеотводящий анастомоз в этой ситуации не следует, необходимо выждать 2,5-3 мес. Некоторые хирурги для формирования наружного желчного свища проводят через печеночные протоки и печень один или два сменных транспеченочных дренажа (СТД). Эта методика заслуживает внимания, т.к. формируется стойкий свищ, дренаж не выпадает. Однако при этом условия для последующей реконструктивной операции ухудшаются - стенки печеночных протоков на значительном протяжении «омозолены», сформировать прецизионный анастомоз достаточно сложно. Попытка эндоскопического стентирования во время операции может быть предпринята, однако тяжелое состояние больного и экстренность вмешательства могут затруднить осуществление такой манипуляции.
3. Развитие желтухи на 2-3 сут. после операции. Диагноз перевязки или клипирования ОЖП подтвержден. Показана срочная операция. Она может состоять в снятии лигатуры или клипсы, обтурирующих просвет ОЖП и введении Т-образного дренажа для предотвращения дальнейшего развития рубцовой стриктуры в месте перевязки или клипирования. При выраженных изменениях стенки протока следует наложить билиодигестивный анастомоз.
Посттравматические стриктуры желчных протоков
Проблема лечения посттравматических рубцовых стриктур желчных протоков (ПРСЖП) остается в центре внимания хирургов, т.к. они развиваются в отдаленном периоде у 20-30% больных с повреждением протоков после их реконструкции. Такой большой процент образования ПРСЖП связан со многими причинами:
1. Объективные факторы:
- Вынужденное наложение анастомоза с тонкостенным узким протоком.
- Дистальное восходящее кровоснабжение ОЖП, приводящее при пересечении протока к ишемии проксимального его сегмента.
- Раздражающее действие желчи на ткани анастомоза, препятствующее созреванию соединительной ткани, что ведет к образованию рубца.
2. Недостаток опыта и организационные трудности:
- Проведение восстановительных операций вместо реконструктивных.
- Выполнение ранних реконструктивных операций с узким тонкостенным протоком вместо его дренирования.
- Использование для билиодигестивного анастомоза ДПК или выделенной по Ру короткой петли тонкой кишки.
- Расширение показаний к сменному транспеченочному дренированию (СТД) или, наоборот, к наложению прецизионного шва без дренирования.
- Выполнение операций недостаточно опытным хирургом.
3. Технические погрешности:
- Недостаточная прецизионность при наложении анастомоза.
- Неиспользование приемов, позволяющих увеличить диаметр анастомоза.
- Оставление рубцовых тканей в области анастомоза.
- Наложение анастомоза с натяжением.
Классификация рубцовых стриктур
Важнейшей характеристикой рубцовой стриктуры является ее локализация. Этот фактор приобретает особое значение при проведении реконструктивных вмешательств - наложении билиодигестивных соустий. Классификация поражения желчных протоков в основном при опухолях в зависимости от уровня поражения была предложена Н. Bismuth В модификации Э.И.Гальперина (2002 г.) она выглядит следующим образом:
Классификация послеоперационных рубцовых стриктур желчных протоков
| Тип | Описание стриктуры |
| +2 | Средняя и низкая - общий печеночный проток (ОПП) более 2 см |
| +1 | Высокая - ОПП равен 1-2 см |
| 0 | Бифуркационная - ОПП равен 0-1 см |
| -1 | Трансбифуркационная - сохранено соединение долевых протоков ПП |
| -2 | Дуктальная - долевые ПП разобщены |
| -3 | Сегментарная - долевые ПП (чаще правый) рубцово изменены, сохранены сегментарные ПП |
Приведенная классификация, в основу которой положено состояние внутри- и внепеченочных желчных протоков, выявляет основную анатомическую особенность повреждения, обуславливающую сложность и характер предстоящей операции. Одновременно она проста, удобна, легко запоминается и имеет логически обоснованные обозначения: длина внепеченочного ОПП соответствует нумерации стриктуры с положительным знаком, состояние внутрипеченочных протоков представлено нумерацией с отрицательным знаком. Такое разделение сразу определяет степень тяжести поражения, сложности оперативного лечения и риска развития рестриктуры.
ПРСЖП можно было классифицировать по многим другим признакам, так, очень важно учитывать протяженность стриктуры, полноту ее выраженности, количество неудачных операций в анамнезе. С каждой последующей неудачной операцией, помимо ухудшения состояния больного из-за длительной механической желтухи и холангита, ухудшается локальное состояние тканей, рубцовые изменения распространяются все выше и выше, захватывая долевые и даже сегментарные внутрипеченочные протоки, операцию становится выполнять все сложнее и сложнее. Важно различать рубцовую стриктуру протоков и стриктуру наложенного билиодигестивного анастомоза, следует учитывать наличие или отсутствие в такой ситуации желчного свища. Все эти нюансы обуславливают проведение той или иной операции. Вместе с тем, главным интегральным признаком поражения является уровень стриктуры протоков.
Диагностика
Диагностика ПРСЖП, прежде всего, направлена на уточнение уровня стриктуры, выявление расширения внутрипеченочных желчных протоков и наличие мелких гнойников - внутрипеченочных холангитических абсцессов, т. к. последние резко ухудшают прогноз заболевания. Применяют УЗИ для выявления состояния внутрипеченочных протоков и ЧЧХГ - для выявления уровня поражения и определения полноты стриктуры.
ЧЧХГ у больных с длительной механической желтухой лучше проводить накануне или непосредственно в день операции, т.к. после пункции у таких больных может наблюдаться желчеистечение и кровотечение.
Хирургическое лечение
В лечении ПРСЖП за последние 50 лет можно выделить несколько периодов.
1) 60-е годы - показаны преимущества восстановительных операций, воссоздававших естественный ток желчи и сохранявших сфинктерный аппарат БСДК;