2) 70- е годы - в связи с высоким риском рецидивов стриктур методом выбора стало наложение билиодигестивного соустья с длительным каркасным дренированием на сменном транспеченочном дренаже (СТД). Его применение позволило снизить риск рецидивов стриктуры до 4,5%, однако качество жизни больных, живших длительное время с несколькими дренажами, оставалось мало удовлетворительным. Кроме того, для СТД был характерен целый ряд специфических осложнений (гемобилия, формирование желчных затеков, синдром «недренируемой доли»).
3) 80-90-е годы - применение элементов прецизионной техники и появление инертных шовных материалов позволило перейти к качественно новому этапу, основной характеристикой которого стало наложение бескаркасного анастомоза, и использование СТД лишь у небольшой части больных по строгим показаниям.
Диагноз рубцовой стриктуры ОЖП или наложенного ранее билиодигестивного анастомоза при клинической картине механической желтухи и холангита является безусловным показанием к неотложной операции.
Антибиотикотерапия должна быть начата до операции и продолжена в послеоперационном периоде. Снижение высокой температуры, прекращение ознобов и других проявлений холангита при наличии обтурации желчных протоков, пусть и неполной, не снимает необходимости проведения операции. Именно операция, проведенная в ранние сроки манифестации рубцовой стриктуры, снижает вероятность развития билиарного цирроза печени, развития печеночной недостаточности в послеоперационном периоде.
Важнейший вопрос - проводить ли предварительную декомпрессию желчных путей до операции?
Вопрос о декомпрессии желчного дерева при рубцовой стриктуре, механической желтухе и хроническом холангите нельзя решать по аналогии с острым холангитом, где быстрая декомпрессия - залог успеха. Опыт показал, что в группах больных с предварительной декомпрессией и без нее нет существенной разницы в частоте развития абсцессов печени, несостоятельности анастомозов, желудочно-кишечных кровотечений и нагноений раны.
Вероятно, это связано с тем, что у больных с хроническим процессом чаще развивается вторичный иммунодефицит, в отличие от острых ситуаций, для которых характерна гиперергическая реакция организма. Поэтому больным с хронической перемежающейся желтухой и холангитом предварительную декомпрессию желчных путей следует выполнять по строгим показаниям, когда общее состояние больного не позволяет выполнить сложную радикальную операцию, и перед ее проведением нужна длительная подготовка.
При повторных операциях, как правило, имеется нарушение топографо-анатомических взаимоотношений органов в подпеченочном пространстве из-за выраженного спаечного процесса. Ориентирами для подхода к гепатикохоледоху при повторной операции являются нижнезадняя поверхность правой доли печени и латеральный край ПДС.
Повторные операции следует выполнять из широкого разреза в правом подреберье, он обеспечивает хороший доступ к подпеченочному пространству, а при необходимости и к надпеченочному поддиафрагмальному пространству.
Начиная с кожного разреза, при вскрытии брюшной полости необходима осторожность в связи с тем, что нередко в подкожной клетчатке оказываются органы - петли кишечника, стенка толстой кишки и желудка, которые изменены из-за сращений и образования грыжи и могут быть случайно повреждены. Для обнажения элементов ПДС целесообразно начать освобождение нижней поверхности печени путем оттягивания книзу пальцами левой руки подпаянных к печени органов и тканей. Последние, как правило, при их тупом отделении, отходят книзу, более плотные сращения пересекаются ножницами. Участки печени, лишенные капсулы, могут быть источником диффузного кровотечения. Оно останавливается прижатием к раневой поверхности тампона. Освобождение нижней поверхности печени проводят в направлении к левой доле и кзади до париетального листка брюшины. Выделение ПДС лучше всего осуществлять с латеральной стороны по нижней поверхности печени в направлении к воротам печени, постепенно отделяя ее от стенки ДПК и желудка.
Не следует проводить ненужное рассечение спаек и освобождение диафрагмальной поверхности печени, медиального края ПДС и левой доли печени. Эти ненужные манипуляции лишь отвлекают от главной задачи -обнаружения гепатикохоледоха.
Для идентификации протока проводят его пункцию. При появлении в игле желчи, не вынимая иглу, выполняют холангиографию, которая дает возможность составить представление о ходе протока и характере патологических изменений в нем. При плохой видимости протока иглу удалять не следует, т.к. она может служить указателем для дальнейшей гепатикотомии.
Если при манипуляциях по выделению гепатикохоледоха появилось подтекание желчи, следует тщательно осмотреть операционную рану, найти отверстие, постараться ввести пуговчатый зонд и по нему идентифицировать проток.
При трудностях в обнаружении протоков, а это один из центральных моментов операции, следует освободить ворота печени и настойчиво продолжить проведение пункций. При неудаче нужно выполнить чреспеченочную холангиографию и по ориентирам (мечевидный отросток, оставленная в ПДС игла) попытаться отыскать гепатикохоледох.
При наличии желчного свища желчные протоки, как правило, не расширены, поэтому их обнаружение может вызвать большие затруднения. Важно не потерять свищевой ход во время операции и суметь проследить его до впадения в проток. С этой целью следует ввести в свищ металлический зонд и продвигать его вглубь, рассекая свищевой ход. При стриктуре наложенного ранее билиодигестивного анастомоза для подхода и обнаружения печеночного протока можно использовать рассечение анастомозированной петли кишки.
При обнаружении гепатикохоледоха рассекают его переднюю стенку на длину 3-4 мм и вводят в него пуговчатый или маточный зонд. Определяют ход правого и левого долевых протоков и после этого производят разрез протока так, чтобы было образовано наибольшее из возможных отверстий. При возможности разрез продолжают на левый печеночный проток для увеличения диаметра будущего анастомоза. Широкий анастомоз - залог успеха операции.
При операциях по поводу рубцовых стриктур желчных протоков желательно выполнение четырех важнейших правил:
1. Иссечь все рубцовые ткани, т.к. в рубцово-измененных стенках протоков происходят процессы созревания соединительной ткани, приводящие к дальнейшему увеличению рубца.
2. Хорошо адаптировать слизистые оболочки при наложении анастомоза. Это препятствует контакту желчи с соединительнотканными элементами стенки протока.
3. Наложить анастомоз без натяжения, т.к. оно, помимо нагрузки на швы, ухудшает кровоснабжение и способствует развитию соединительной ткани и рубцеванию.
4. Выполнить широкое анастомозирование, поскольку любые соустья с желчными протоками резко суживаются в послеоперационном периоде.
Это правило особенно трудно особенно трудно соблюсти при высоких стриктурах, в частности, при стриктуре «0». Это и заставило обратиться к созданию анастомозов на каркасных трубках, которые при длительном стоянии (в течение 1,5-2 лет) предотвращают развитие рестеноза. Наиболее удачным среди таких каркасов был СТД: дренаж проводили через гепатикоеюноанастомоз и выводили оба конца наружу - один через печень, второй - через еюностому. Такой дренаж легко прочищался и без труда мог быть заменен на новый дренаж. Было разработано много вариантов дренирования в зависимости от конкретной ситуации. Применение СТД значительно улучшает результаты хирургического лечения, но качество жизни у этих пациентов было далеко не комфортным. С внедрением в хирургическую практику новых инертных шовных материалов (пролен) и рассасывающихся нитей (викрил), не вызывающих воспалительной реакции и не усиливающих развитие соединительной ткани, стало возможным наложение бескаркасных анастомозов, даже при поражении бифуркации и долевых печеночных протоков.
Основным моментом создания анастомоза является наложение отдельных швов на всем протяжении передней и задней стенок протока с захватом концов нитей зажимами. В дальнейшем к протоку подводят кишку и наложенной на проток нитью прошивают стенку кишки. Такая методика дает возможность в сложных анатомических условиях наложить прецизионные швы на стенку протока в отсутствии кишки, а потом использовать их для создания анастомоза с ней.
Помимо важности наложения прецизионного анастомоза и обязательного применения инертного шовного материала, еще 2 фактора имеют большое значение в улучшении результатов лечения стриктур желчных протоков.
1. Создание анастомоза с нормальными, а не с рубцово измененными стенками протока. При бифуркационных и дуктальных стриктурах иссечь рубцово измененные стенки протоков чрезвычайно трудно, поэтому рекомендуется осторожное выделение долевых протоков выше стриктуры за счет иссечения паренхимы IV сегмента печени в области портальных ворот. Такая методика позволяет выйти на протоки проксимальнее рубцовой стриктуры и не заниматься иссечением рубцовых тканей. Если же не удается выделить неизмененные стенки протоков, что нередко бывает при переходе процесса на правый печеночный проток, который сразу после бифуркации может быть окружен толстым слоем паренхимы печени, встает вопрос о необходимости каркасного дренирования. В такой ситуации накладывается бескаркасный анастомоз с левым печеночным протоком и вводится СТД в анастомоз с правым печеночным протоком или его сегментарными ветвями (СТД должен стоять 2-2,5 года).
2. При высоких стриктурах рекомендуется использовать для анастомоза участок тощей кишки длиной не менее 80 см, выделенной по Ру. Анастомоз с тонкой кишкой формируется без натяжения, остаточная длина отключенной кишки дает возможность избежать рефлюкса кишечного содержимого во внутрипеченочные протоки.