МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Зав.кафедрой-д.м.н.,профессор Фазылов В.Х.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Валентины Павловны, 69 лет
Ds:
Повторная рожа правой голени, эритематозная форма
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь. Хроническая лимфовенозная недостаточность
Куратор: студ. гр. 1602 Лейниеце Е.Р.
КАЗАНЬ 2010
I. Паспортная часть
Валентина Павловна
69 лет (дата рождения-21.05.1940г.)
пол женский
домашний адрес: РТ, г. Казань
место работы: пенсионер, неработающая
дата поступления: 06.01.2010
кем направлена: Казанская станция скорой помощи
II. Жалобы
На момент курации-08.01.2010, 14ч.00мин. (10й день болезни, 3й день госпитализации)- предъявляет жалобы на:
-умеренный зуд, болезненность, гиперемию, небольшой отек в области правой голени,
-на общую слабость, потерю аппетита, нарушение сна
III. Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)
Заболела вечером 30.12.2009г. остро, появились сильный озноб, головная боль, нарастающая слабость, температура тела поднялась до 39,5 оС.. Заболевание связала с значительным переохлаждением после длительного пребывания на улице утром того же дня. Приняла перед сном 1таб.анальгина, после чего температура понизилась до 38 оС.
На второй день болезни, утром 31.12.2009г. температура тела вновь поднялась до 39 оС, появилось чувство жжения, умеренный зуд в области правой голени, а к вечеру на фоне сохраняющейся на уровне около 39 оС температуры тела к данным жалобам присоединились гиперемия, выраженный отек, болезненность пораженной области. В связи с этим больная начала самостоятельный прием антимикробного препарата в таб. (названия не помнит), димефосфона, «Аргосульфана» местно.
С третьего по восьмой дни болезни (01.01.2010-06.01.2010) продолжала самостоятельное лечение. Температура тела постепенно снижалась с 38,5 оС 1 января до 37,5 оС 5 января, 37 оС 6 января. Однако выраженность местных проявлений в области правой голени (гиперемия, отек, зуд, болезненность) оставалась прежней. Нарушился сон, аппетит, сохранялась значительная общая слабость. По этой причине утром 06.01.2010г. вызвала на дом бригаду скорой помощи, которой и была доставлена в РКИБ №2.
IV. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Родилась 21 мая 1940 года в г.Казани. Росла и развивалась соответственно возрасту. Окончила 10 классов школы, затем медицинское училище. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, живет в трехкомнатной благоустроенной квартире с мужем. Одежда и обувь соответствуют сезону, гигиеничные. Питание в течение жизни регулярное, полноценное. Употребление алкогольных напитков и наркотических веществ, курение отрицает.
Акушерско-гинекологический анамнез: Период полового созревания проходил без особенностей, менструации с 14 лет, регулярные, безболезненные. Замужем с 25 лет. Беременностей-1, имеет одного ребенка-сына 35 лет. Менопауза с 52 лет.
Перенесенные заболевания: В детстве и молодости - частые ангины. Простудными заболеваниями болеет 2-3 раза в год. Венерические заболевания, вирусные гепатиты, туберкулез отрицает. Оперативных вмешательств, гемотрансфузий не производилось.
Рожа правой голени в 1998г., в 2002г. Ишемический инсульт в 2002г.. Хроническая лимфовенозная недостаточность с 1990г. Гипертоническая болезнь.
Аллергологический анамнез: На пищевые продукты, бытовые аллергены, парфюмерные изделия аллергические реакции отсутствуют. Анафилактический шок и отек Квинке в анамнезе отсутствуют. Непереносимости лекарственных препаратов не отмечает.
Наследственный анамнез: Мать страдала сахарным диабетом, ГБ.
V. Эпидемиологический анамнез
Контакт с больными стрептококковой инфекцией (ангина, рожа, ревматизм, стрептодермия, скарлатина) отрицает.
Рожа правой голени в 1998г., в 2002г., лечилась на дому самостоятельно. Осложнений не было. Предрасполагающие факторы – конституциональные (частые ангины в детстве и молодости), наличие очагов хронической инфекции (кариес), хроническая лимфовенозная недостаточность; провоцирующие факторы – переохлаждение.
VI. Данные объективного исследования
Общее состояние ближе к удовлетворительному, снижено за счет инфекционно-токсического синдрома (слабость, снижение аппетита, нарушение сна) и локальной воспалительной симптоматики. Температура тела 36,7оС. Самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Рост 170 см, масса тела 78 кг. ИМТ=26.0 кг/м2.
Кожные покровы физиологической окраски, умеренно влажные. Тургор мягких тканей нормальный. Высыпаний, участков гиперпигментации и депигментации, кровоизлияний не отмечается. Подкожно-жировой слой развит хорошо, распределен равномерно. Волосяной покров соответствует паспортному полу и возрасту. Слизистые оболочки физиологической окраски, налет, высыпания отсутствуют. Шейные, затылочные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные лимфатические узлы не пальпируются, определяются 2-3 паховых лимфоузла с правой стороны, размерами 1,0х0,5 см, мягкоэластичной консистенции, подвижные, умеренно болезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.
Костно-мышечная система развита гармонично. Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Деформации, припухлость, болезненность суставов и околосуставных тканей не определяются. Активные и пассивные движения в полном объеме
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное, патологических выделений из носа нет. Грудная клетка нормостенического типа, симметричная. При пальпации эластичная, безболезненная. Дыхание симметричное, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Тип дыхания - смешанный. Дыхание ритмичное, ЧДД 18 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки нет. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон. При сравнительной перкуссии легких над симметричными участками выслушивается ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия легких:
*высота стояния верхушек спереди: справа на 2см выше уровня ключицы слева на 2,5см выше уровня ключицы сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
*ширина полей Кренига справа 4см слева 4,5см
*нижние границы легких:
| топографические линии | справа | слева |
| окологрудинная | V межреберье | -- |
| среднеключичная | VI ребро | -- |
| передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| лопаточная | X ребро | X ребро |
| околопозвоночная | остистый отросток XI грудного позвонка | остистый отросток XI грудного позвонка |
*подвижность нижних краев легких (см):
| топографические линии | справа | слева | ||||
| вдох | выдох | суммарно | вдох | выдох | суммарно | |
| среднеключичная | 2 | 2 | 4 | - | - | - |
| средняя подмышечная | 3 | 3 | 6 | 3 | 3 | 6 |
| лопаточная | 2 | 2 | 4 | 2 | 2 | 4 |
При перкуссии границы легких и их подвижность в пределах нормы. При аускультации легких в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание. Дополнительные дыхательные шумы не обнаружены.
Сердечно-сосудистая система
Выпячиваний в области сердца не наблюдается. Верхушечный толчок локализован в Vмежреберье, низкий, не усилен. Пульс на лучевых артериях достаточного наполнения и напряжения, ритмичный, симметричный с обеих сторон. Дефицита пульса нет. Частота сердечных сокращений 58 уд./мин.
При перкуссии границы сердца в пределах нормы.
*границы относительной тупости сердца:
правая - на 1см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье
верхняя- на уровне III ребра
левая - на 1см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье
*границы абсолютной тупости сердца:
правая - левый край грудины
верхняя - по IV ребру
левая - на 2см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье
Ширина сосудистого пучка 6см.
При аускультации сердечные тоны ритмичные, ясные.
АД на правой руке 170/100 мм.рт.ст., на левой руке 170/90 мм.рт.ст. Пульс 78 ударов в минуту на обеих руках.
Желудочно-кишечный тракт
Запаха изо рта нет. Язык нормальной величины, формы, влажный. Десны не кровоточат, розовой окраски. Имеются кариозные зубы. Миндалины не увеличены. Слизистая не гиперемирована, розовая, влажная, гладкая.
Живот правильной формы, симметричный, не вздут, перистальтические волны отсутствуют. Подкожно-жировой слой развит хорошо. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения мышц передней брюшной стенки не наблюдается. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Сигмовидная кишка пальпируется левой подвздошной области на протяжении 10-12 см, цилиндрической формы, диаметром 3-4 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая при пальпации.
Остальные отделы кишечника не пальпируются.
При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные умы.
Стул устойчивый, 1 раз в день, оформленный, нормальной окраски, без патологических примесей.
Выпячивания, деформации в области печени не выявляются. Нижний край печени у края правой реберной дуги, пальпируется на глубоком вдохе, закругленный, плотноэластической консистенции, ровный, безболезненный.
Размеры печеночной тупости по Курлову:
по правой среднеключичной линии 9см
по передней срединной линии 8см