Пензенский Государственный Университет
Пензенский государственный медицинский институт
Кафедра терапии
Заведующий кафедрой: д.м.н., п------------
Преподаватель: д.м.н. -------------
История болезни
--------------------
Клинический диагноз:
Основное заболевание - Подагра, хроническое течение, рецидивирующий хронический полиартрит.
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии, II степени, риск III степени. Сахарный диабет 2-го типа.
Куратор: --------------
----------------
------------
Время курации: с 22. 12.2007 по 27.12.2007
Пенза
2007
Паспортная часть
ФИО: -------------------------
Пол: мужчина.
Возраст: 51 год.
Место жительства: -------------------
Место работы: центр занятости, инвалид III группы
Поступил: 13 декабря 20007 года в 8.40-9.00
Курирован с 22. 12.20007 по 27.12.20007 года
Жалобы при поступлении
На боли, отёчность, гиперемия, ограничение объёма движений в обеих кистях, первых пальцах стоп, обоих голеностопных и коленных суставах, правом плечевом суставе, повышений температуры до 38°С, головные боли.
История настоящего заболевания
Считает себя больным с 1983 года, когда впервые появились боли и отёчность в обоих коленных и голеностопных суставах. Лечился в травматологии. С 1986 года стали беспокоить боли в лучезапястных суставах. Лечение проводилось нерегулярно. С 1983 года трижды лечился в отделении ревматологии. В начале девяностых был поставлен постоянный диагноз – ревматоидный полиартрит. С этого времени стали беспокоить боли и отёчность обеих стоп и коленных суставов. В 2002 году появились боли и отёчность мелких суставов кистей. Проходил лечение в отделении ревматологии, с диагнозом ревматоидный полиартрит. Настоящее ухудшение состояния наблюдается больным в течение трёх месяцев, направлен на стационарное лечение в отделение ревматологии в ПОКБ им. Н.Н. Бурденко.
История жизни
Родился 15 ноября 1956 года в Кузнецке в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. Образование среднее. Служил в армии. Половая жизнь с 16 лет, с 21 года - женат, имеет 3 детей. В настоящее время безработный. Проживает в частном доме. Живет в умеренном климате. Курит, алкоголем не злоупотребляет. Наличие туберкулёза, болезни Боткина, инфекционных заболеваний, операций, переливаний крови в анамнезе больной отрицает. Наличие аллергических реакций отрицает. Инвалид III группы. Наследственность - не отягощена.
Общий осмотр
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенический тип телосложения, рост - 170 см, масса тела 73 кг. Внешний вид соответствует возрасту. Осанка прямая. Температура тела нормальная. Выражение лица спокойное.
Кожные покровы бледные. Кожа эластична, тургор в норме. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Кровоизлияний, рубцов и видимых опухолей нет. Над областями пораженных подагрой суставов небольшая гиперемия.
Слизистая глаз розовая, влажная, склеры бледные. Высыпаний на слизистых оболочках нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков не выявлено. При пальпации подкожно-жировой клетчатки болезненности не наблюдается.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Слизистая мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены.
Мышцы развиты удовлетворительно, их тонус сохранен, сила в норме, болезненности при пальпации не наблюдается. Пальпируются тофусы в области обеих локтевых, лучезапястных суставах, обнаружено ограничение объёма движений в обоих коленных и голеностопных суставах и правом плечевом суставе.
Система органов дыхания
Жалобы
Жалоб со стороны органов дыхания (наличие мокроты, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка, удушье) больной не предъявлял.
Осмотр
Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа не было. Носовые кровотечения отсутствуют. Отечность в области гортани отсутствует. Голос чистый. Форма грудной клетки эмфизематозная, над- и подключичные ямки сглажены, межреберные промежутки слегка расширенные, эпигастральный угол около 100 , лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки, ребра идут в горизонтальном направлении. Переднезадний размер грудной клетки приближается к поперечному размеру. Грудная клетка симметрична. Тип дыхания - грудной. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Глубина дыхания глубокая, ритм дыхания правильный.
Пальпация
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание одинаково в обеих части грудной клетки.
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия:
У больного над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия.
Верхняя граница легких:
| Критерии | справа | Слева |
| Высота стояния верхушек спереди | 4 см от ключицы | 3,8 см ключицы |
| Высота стояния верхушек сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
Ширина полей Кренига 7 см
Нижняя граница легких:
| Критерии | Справа | Слева |
| По окологрудинной линии | верхний край VI ребра | Не определяется |
| По среднеключичной линии | VI ребро | Не определяется |
| По передней подмышечной линии | VII ребро | VII ребро |
| По средней подмышечной линии | VIII ребро | VIII ребро |
| По задней подмышечной линии | IХ ребро | IХ ребро |
| По лопаточной линии | Х ребро | Х ребро |
| По околопозвоночной линии | на уровне остистого отростка ХI грудного позвонка | на уровне остистого отростка ХI грудного позвонка |
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
| Критерии | справа | Слева |
| По среднеключичной линии | 5 см | Не определяется |
| По задней подмышечной линии | 6 см | 6 см |
| По лопаточной линии | 4 см | 4 см |
Аускультация
Дыхание везикулярное. Хрипов и других дыхательных шумов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки.
Система органов кровообращения
Жалобы
Жалобы со стороны органов кровообращения: иногда после нервного перенапряжения испытывает боли в левой половине грудной клетки, одышку.
Осмотр
Состояние наружных яремных вен и сонных артерий без изменений. Выпячивания в области сердца не наблюдается. Видимых пульсаций нет.
Пальпация
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, на 1,0 см кнаружи от среднеключичной линии, площадь 2 см, амплитуда высокая, резистентность умеренная. Сердечный толчок не выявляется. Эпигастральная пульсация не выражена. Дрожание в области сердца не выявлено. Болезненности в зоне гиперестезии не выявлено.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:
· Правая - в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;
· Левая - в 5-м межреберье, на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии;
· Верхняя - на уровне 3-го ребра.
Поперечник относительной тупости сердца 13,5 см, ширина сосудистого пучка 5 см, конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной сердечной тупости:
· Правая - по левому краю грудины в 5 межреберье;
· Левая - на 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости; Верхняя - на уровне 4-го ребра.
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, ясные, приглушенные; Частота сердечных сокращений - 80. Сердечные шумы не выслушиваются. Шума трения перикарда не обнаружено.
Исследование сосудов
При исследовании артерий патологических пульсаций не выявлено, сосуды эластичные. Артериальный пульс хорошо пальпируется на лучевой артерии, pulsus differens и pulsus deficiens отсутствуют. Частота пульса 80 ударов в минуту, ритм правильный, удовлетворительного наполнения, нормальное напряжение, пульсовые волны ритмичны. Артериальное давление на момент исследования 160/100 мм рт. ст.
Система органов пищеварения
Жалобы
Жалобы на боли в животе, диспепсические расстройства и на нарушения аппетита - отсутствуют. Стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Наличие кровотечений больной отрицает.
Осмотр
Язык влажный, розовый, чистый, сосочковый слой сохранен. Состояние зубов удовлетворительное. Десны, мягкое и твердое небо розовой окраски, чистые. Запах изо рта отсутствует. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Расширения вен живота не обнаружено.
Перкуссия
Перкуторный звук тимпанический. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Пальпация
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Локальной болезненности в эпигастрии не выявлено. Расхождение прямых мышц живота, "мышечной защиты" и опухолей не выявлено.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется. Желудок не пальпируется.