Оптимальная программа подготовки к операции
Оптимальную программу подготовки к операции составляют (последовательность соответствует необходимости):
— стабилизация кровообращения;
— коррекция нарушений водного и натриевого баланса;
— коррекция нарушений кислотно-щелочного состояния;
— коррекция нарушений баланса калия;
— устранение анемии (гематокрит не ниже 30%, гемоглобин не ниже 10 г/дл);
— устранение гипопротеинемии (нижняя граница 5 г/дл);
— коррекция дефицита витаминов или микроэлементов (Fe!).
Нет оснований, прежде всего в детской практике, мириться с дефицитом солей. Тщательное возмещение с целью восстановления гомеостаза, а также, что не менее важно, устранение грубых ошибок инфузионной терапии часто обеспечивают благополучный исход.
5. Инфузионная терапия
Основные принципы инфузионной терапии одинаковы для различного возраста.
Общая потребность в инфузионных средах складывается из:
— физиологической потребности;
— коррекции предшествовавшего дефицита;
— возмещения дополнительных патологических потерь.
Для нормально развитого, с достаточным питанием и гидратацией индивидуума и в качестве основы для проведения расчетов равнозначны масса тела и поверхность. Однако если в силу патологических причин масса тела оказывается ненормальной, сомнительными кажутся расчеты на этом основании. Ребенок с дефицитом жидкости может получить слишком мало, а ребенок с явлениями перенасыщения жидкостью — слишком много. Брать в основу расчетов поверхность тела хотя и вернее, поскольку в обычных номограммах приводятся масса и размеры, но это не устраняет ошибки вследствие колебания массы тела.
Несмотря на это поверхность тела на практике рассматривается как лучшая относительная величина при расчетах у детей по истечении периода новорожденности. У новорожденных эти отклонения слишком велики, поэтому у них лучше ориентироваться по массе тела (Wilkinson).
Если значительных отклонений массы тела в связи с болезнью нет, то можно поверхность тела определить по номограмме. Другим способом поверхность тела с достаточной точностью определяется на основании возраста. Получаются приблизительные значения, как показано в табл. 1.
Таблица 1. Величина поверхности тела в зависимости от возраста (в м2)
| Возраст | Поверхность тела |
| Доношенный новорожденный | 0,2 |
| 3 мес | 0,3 |
| 2 года | 0,5 |
| 6 лет | 0,7 |
| 10 > | 1,0 |
| 14 > | 1,5 |
| Мужчина | 1,73 |
Простое правило (Ausberger) дает подобные результаты (1—20 лет жизни):
Поверхность тела (м2) = (7 X Возраст + 35)/100
Данные о количестве жидкости, необходимой для поддержания жизнедеятельности, колеблются в значительных пределах. Педиатры определяют большие величины, чем детские хирурги, которые на основании своего опыта с полным правом считают вычисленную ими потребность в воде и электролитах в послеоперационном периоде гораздо более точной, особенно после наложения кишечных анастомозов (Swenson).
Нужно различать тактику ведения детей, страдающих внутренними заболеваниями, и детей после операции. Все данные используются при том условии, что никакого предшествующего дефицита жидкости или дополнительных потерь не было (табл. 2).
Таблица 2. Потребность в воде и электролитах у детей (исключая новорожденных и детей в послеоперационном периоде) по Bachmann
| Возраст | Вода, мл/м2 | Na+ | К+ мэкв/л | С- |
| До 5 лет | 2500 | 50—70 | 50—70 | 50—70 |
| 6—10 | 2000 | |||
| Старше 11 » | 1500 |
Потребность в воде и электролитах у детей после операций (за исключением новорожденных) по Carstensen, Lindenschmidt
| Вода | 1500 мл/м2 |
| Na+ | 30 мэкв/м2 |
| K+ | 20 мэкв/л2 |
| С1+- | 30 мэкв/м2 |
Потребность в воде доношенных и недоношенных новорожденных
Потребность в воде у здоровых новорожденных составляет 20 мл/кг массы тела (в первый день жизни). Она повышается от нескольких миллилитров в первый день жизни до 120 мл/кг массы тела к 7-му дню жизни. Потребность в натрии с 6-го дня составляет 30—40 мэкв/м2, а калия с 40-го дня — 15—20 мэкв/м2.
Оперированные доношенные и недоношенные новорожденные должны, как правило, содержаться в инкубаторе при влажности 100%. При этом потеря жидкости у них через кожу понижается приблизительно наполовину (в среднем 13,8 г/кг массы тела в день) (O'Brien с соавт.). Оперированные новорожденные поэтому получают воды не более 40 мл/кг массы в день [Rikhham, 1964; Rickham, Johnston, 1969; Ежедневное взвешивание позволяет предотвратить перенасыщение жидкостью, причем на увеличение массы тела указывает образование отеков (Swenson). Потерю массы тела, составляющую в среднем 10% (до 20% у недоношенных; Wilkinson), возмещать инфузиями нежелательно. Дополнительные потери при аспирации содержимого желудка, через фистулы и при поносе нужно восполнять!
Вода, образующаяся при окислительных процессах: при нормальном питании новорожденных вследствие метаболизма 100 кал получается 12 мл воды (Mitchell — Nelson). Точный расчет баланса, как, например, при острой почечной недостаточности в анурическую стадию, должен предусматривать окислительную воду.
Послеоперационное течение
В первый день после операции (Swenson) нужно вводить воды только 1200 мл/м2. Натрий и калий при достаточной функции почек вводятся только со второго дня после операции. Если появляются более значительные потери через фистулы, со рвотными массами или через аспирационный дренаж или есть дефицит электролитов, то электролиты вводятся раньше!
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д.м.н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х