Подострый злокачественный нефрит. Пиелонефрит. Острый пиелонефрит (стр. 2 из 2)
Поверхность почки при хроническом пиелонефрите неровная, волокнистая капсула утолщена, снимается с трудом. На разрезе слой коркового вещества неравномерно истончен. Слизистая оболочка лоханки утолщена, покрыта перламутрово-белым налетом.
В паренхиме почки могут встречаться мелкие абсцессы либо очаги инфаркта.
Микроскопически видны множественные мелкоклеточные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, плазмоцитов и многоядерных клеток, расположенные в интерстициальной ткани вблизи канальцев. Эпителий канальцев истончен. В нем наблюдаются дистрофические изменения (зернистая, гиалиново-капельная и вакуольная дистрофия). Часто отмечается расширение канальцев (повышение внутриканальцевого давления) с последующей атрофией их. В более позднем периоде наблюдаются фиброзные изменения вокруг клубочков и в конце концов в самих клубочках, на которые воспалительный процесс переходит из стромы почки.
При вовлечении в процесс внутрипочечных артериальных ветвей отмечается деформирующий артериит, обусловленный первичными воспалительными и склеротическими изменениями периваскулярной соединительной ткани. Развивается артериальная гипертензия, следствием которой является артериолосклероз.
Конечным этапом хронического пиелонефрита является пиелонефритически сморщенная почка.
Морфологические изменения при остром серозном интерстициальном пиелонефрите изучены лишь в последние годы, благодаря применению пункционной биопсии почек. Эти изменения, в общем, сходны с описанными выше изменениями при хроническом пиелонефрите и отличаются отсутствием поражения клубочков.
Клиническая картина, диагностика, прогноз и лечение острого и хронического пиелонефрита имеют свои особенности и поэтому описаны отдельно.
ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ (Pyelonephritisacuta)
В клинике внутренних болезней обычно приходится сталкиваться с острым серозным пиелонефритом, а в урологической — с острым гнойным.
Клиника. Острый серозный пиелонефрит характеризуется клинической триадой — ознобом с последующим повышением температуры тела, болью в пояснице, дизурическими явлениями.
Боль в пояснице (обычно тупого характера, иногда более интенсивная) усиливается при изменении положения тела. Наблюдается также головная боль, общая слабость.
При физическом обследовании больного кроме признаков общей интоксикации обнаруживаются более или менее выраженная болезненность при пальпации почек и положительный симптом Пастернацкого.
Суточное выделение мочи обычно повышено, что обусловлено, по-видимому, нарушением реабсорбции воды в канальцах. Значительно реже наблюдается олигурия и крайне редко — анурия.
В моче появляются белок, чаше в небольшом количестве (0,5— 1 г/л), лейкоциты (единичные либо группами), эпителиальные, лейкоцитарные, гиалиновые, реже — зернистые цилиндры, незначительное количество эритроцитов. Следует помнить, что при одностороннем пиелонефрите в случае обтурации мочевых путей пораженной почки моча при исследовании может быть нормальной, так как в мочевой пузырь поступает моча только из здоровой почки.
При бактериологическом исследовании мочи в 75—85 % случаев обнаруживается микрофлора, причем количество бактерий в 1 мл мочи превышает 100 000. Однако, как мы указывали, отсутствие микрофлоры, как и лейкоцитурии, не исключает диагноз острого пиелонефрита и объясняется обычно закупоркой мочевых путей. В некоторых случаях возможна вирусная этиология или инфекция протопластами и L-формами бактерий.
При исследовании крови — лейкоцитоз, увеличение СОЭ, реже — анемия.
Диагноз заболевания при наличии характерной симптоматики (острое начало, боль в пояснице, дизурические явления, явления общей интоксикации, лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия) несложен. Значительных изменений биохимических показателей крови (остаточного азота, мочевины, креатинина, электролитов) при остром пиелонефрите не установлено.
Известное диагностическое значение имеет определение сравнительного лейкоцитоза в крови, взятой из пальца руки и из кожи правой и левой половины поясницы. Количество лейкоцитов в крови, взятой из кожи на стороне поражения, выше, чем на противоположной стороне и в крови, взятой из пальца.
Рентгенологически (выделительная урография) те или иные изменения выявляются лишь при вторичном пиелонефрите (аномалии развития, камни почек и мочевых путей и т. д.).
При хромоцистоскопии в 70 % случаев обнаруживается воспалительный процесс в мочевом пузыре; красочный феномен—нормальный, за исключением очень тяжелых случаев, когда наблюдается замедленное выделение краски.
Следует подчеркнуть, что инструментальные методы исследования (хромоцистоскопия, ретроградная пиелография и др.) при остром пиелонефрите показаны лишь в тех случаях, когда поставить диагноз и решить вопрос о лечении, в частности оперативном, с помощью других методов невозможно.
Течение острого пиелонефрита бывает острейшим, острым, подострым, латентным и сублатентным.
Латентную форму заболевания, проявляющуюся лишь умеренным мочевым синдромом (незначительная протеинурия и лейкоцитурия), или сублатентную — стертую (незначительная боль в пояснице, минимальные общие нарушения, кратковременная субфебрильная температура) своевременно распознать трудно.
Прогноз острого пиелонефрита благоприятен в случае своевременного лечения. Выздоровление наступает через 10—14 дней, иногда раньше.
Острый пиелонефрит может перейти в хроническую форму. Более редким осложнением является склерозирующий перинефрит. Смерть от острого серозного пиелонефрита наступает редко, в случаях молниеносного течения (в результате общих септических осложнений).
Лечение при остром пиелонефрите включает общегигиенический режим, диету с ограничением раздражающих, экстрактивных веществ и соли. Разрешаются молочные продукты, каши, кисели, компоты, фруктовые и овощные соки и пюре, отварное мясо и рыба. Суточное количество соли не должно превышать 5— 8 г. В случаях полиурии необходимо обеспечить больного достаточным количеством жидкости. Применяются антибиотики, сульфаниламидные препараты, производные нитрофурана, дезинтоксикационные, симптоматические и общеукрепляющие средства.
При остром пиелонефрите центральное место принадлежит анти-биотикотерапии. Назначению антибиотиков должно, как правило, предшествовать бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
При остром пиелонефрите показан левомицетин (0,5 г 4 раза в сутки в течение 7 дней). Его целесообразно применять в свечах, что наряду с уменьшением диспепсического синдрома способствует созданию более высокой концентрации антибиотика в мочевых путях. Назначают также левомицетина сукцинат внутримышечно.
Бензилпенициллин в обычных дозах особенно эффективен при стрептококковой инфекции. При тяжелом течении заболевания (острейшая форма) его следует вводить внутривенно капельно по 1 000 000 ЕД в 1,5 л изотонического раствора натрия хлорида.
В последнее время с успехом применяют полусинтетические пенициллины (метициллин, оксациллин, ампициллин в обычных дозах), обладающие активностью не только в отношении грамположительных, но и ряда грамотрицательных микроорганизмов.
Широко применяют препараты группы тетрациклина (тетрациклин, окситетрациклин, хлортетрациклин, метациклин, или рондомицин, и др.), эритромицин, олеандомицин.
Целесообразность бактериологического исследования мочи и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам не подлежит сомнению, но все же следует отметить, что не всегда существует аналогия между чувствительностью микроорганизмов invitro и invivo. Поэтому лечение антибиотиками, сульфаниламидными и другими химиопрепаратами следует проводить с учетом не только этих лабораторных данных, но и динамики клинических симптомов под влиянием лечения.
При различных видах возбудителей рекомендуют применять следующие химиотерапевтические средства:
В случаях смешанной инфекции и при затяжном течении заболевания рекомендуется комбинированное лечение несколькими антибиотиками. Рациональны следующие комбинации: препараты группы тетрациклина + олеандомицин (тетраолеан, олететрин); эта же комбинация + эритромицин.
Показано также сочетание антибиотиков с производными нитрофурана (фурадонином, фуразолидоном, фурагином).
В последнее время широко применяются сульфаниламидные препараты пролонгированного действия — сульфадиметоксин (мадрибон) по 1—2 г, бактрим (бисептол) по 3— 4 таблетки в сутки и др., а также налидиксовая кислота (неграм, невиграмон) по 1 г 4 раза в день, нитроксолин (5-НОК) по 100 мг 4 раза в день в течение 10 дней, а иногда и дольше.
Производные нитрофурана целесообразно применять в свечах (фурадонин, фуразолидон, фурагин — 0,2 г 2 раза в день в течение 10 дней), так как при этом создается более высокая концентрация препарата в мочевых путях и, кроме того, меньше выражены диспепсические явления.
Антибиотики следует назначать в сочетании с антигистаминными средствами, витаминами, нистатином.
Антибактериальную терапию необходимо проводить до нормализации температуры тела, исчезновения лейкоцитоза, восстановления нормальной картины мочевого осадка и ликвидации бактериурии. Лечение должно продолжаться не менее 10 дней, а при необходимости — до 4 недель и более.
Симптоматическая терапия включает применение мочегонных трав (почечный чай, лист толокнянки и т. д.), спазмолитических средств (платифиллин, папаверин, ношпа, галидор).
Хирургическому лечению острый серозный пиелонефрит не подлежит.
Следует помнить о возможности рецидивов и перехода процесса в хронический. Поэтому такие больные должны находиться под диспансерным наблюдением не менее года. Им необходимо не реже 2—3 раз в месяц производить исследование мочи (особенно при интеркуррентных заболеваниях, повышении температуры тела), особое внимание обращать на лейкоцитурию и бактериурию.
Профилактика острого пиелонефрита сводится к санации очагов хронической инфекции, своевременному восстановлению уродинамики, лечению заболеваний, предрасполагающих к развитию острого пиелонефрита. Любые инструментальные урологические исследования должны производиться по строгим показаниям и при обязательном соблюдении асептики и антисептики.
Использованная литература
1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. ― 4-е изд., перераб. и доп. ― К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. ― 656 с.