Полиомиелит: паралитическая, восстановительная и остаточная стадии (стр. 2 из 2)

Поражение грудных сегментов вызывает расстройства дыхания. Экскурсия грудной клетки заметно ограничивается, дыхание становится поверхностным и учащенным, оно происходит в основном за счет диафрагмы. При параличе межреберных мышц нарушается вдох, так как не происходит увеличения объема грудной клетки, осуществляемого в норме межреберными мышцами, которые поднимают и раздвигают ребра и выдвигают вперед грудину. При выдохе может наблюдаться парадоксальное увеличение грудной клетки. Включение вспомогательных мышц шеи, верхнего плечевого пояса и крыльев носа является четким признаком поражения дыхательных мышц. Характерны резкая бледность лица, цианоз, больше выраженный вокруг рта, подбородка, кончика носа и ушей, беззвучный кашель. При одностороннем поражении межреберных мышц дыхание нарушается мало, и признаки кислородной недостаточности обычно отсутствуют, но на стороне пораженных мышц отмечается ослабленное и более поверхностное дыхание. Сочетание поражения межреберных мышц с параличом диафрагмы вызывает очень тяжелые расстройства дыхания. Гиповентиляция, обусловленная недостаточностью дыхательных мышц, способствует развитию пневмоний и ателектазов, что еще больше усиливает явления гипоксии и гиперкапнии и вызывает угрозу жизни. Брюшные мышцы вместе с диафрагмой способствуют изменениям размеров грудной клетки. Неправильное смещение пупка при кашлевом толчке является ранним признаком поражения брюшных мышц. При локализации поражения в грудных сегментах нередко страдают длинные мышцы спины. Слабость этих мышц затрудняет больному изменение положения в кровати, возможность повернуться, сесть, выпрямиться. Больной не может вертикально держать туловище и при попытке посадить его валится вперед или в сторону. Выявление слабости спинальных мышц имеет большое значение для предупреждения искривлений позвоночника, наступающего в восстановительной и резидуальной стадиях.

При поражении четырехглавой мышцы больной не может разогнуть голень, исчезает коленный рефлекс. Поражение аддукторной группы мышц вызывает невозможность приведения бедра кнутри. Характерно положение ребенка в кровати с резко отведенными кнаружи бедрами ("поза лягушки") и невозможностью активного приведения бедер. Поражение ягодичных мышц затрудняет и изменяет ходьбу. При двустороннем поражении этих мышц больной стоит нетвердо, а при ходьбе переваливается из стороны в сторону-"утиная" походка, весьма схожая с походкой миопата.

При параличе перонеальной группы мышц, что наблюдается весьма часто, стопа свисает, тыльное сгибание стопы и пальцев невозможно или ограничено, наружный край стопы опущен. Возникает характерная "петушиная" походка - степпаж. При параличе длинной малоберцовой мышцы возникает плоская стопа, а при параличе тыльных сгибателей - свисающая конская стопа. Поражения задних мышц голени и подошвы вызывают нарушение подошвенного сгибания стопы и пальцев, невозможность встать на носки, раздвинуть и привести пальцы. Ахиллов рефлекс исчезает.

Понтинная форма. Поражение ядра лицевого нерва может быть изолированным или сочетается с симптомами поражения передних рогов спинного мозга (понтоспинальная форма) или других ядер двигательных черепных нервов (понтобульбарная форма).

Ядро отводящего нерва располагается в варолиевом мосту на одном уровне с ядром лицевого нерва, при полиомиелите отводящий нерв страдает значительно реже. Иногда отмечается паралич взора в сочетании с поражением VI и VII нервов. Параличи жевательных мышц (V пара черепно-мозговых нервов) обычно сочетаются с поражением мимической или другой мускулатуры. Изолированное поражение тройничного нерва наблюдается исключительно редко.

На стороне поражения жевательные мышцы меньше напрягаются при жевании, нижняя челюсть при открывании рта отходит в больную сторону. Изолированные параличи лицевого нерва встречаются часто (10 - 20%) и относятся к типичным формам полиомиелита. Наблюдается, особенно при эпидемических вспышках, диплегия лицевых нервов.

Понтинная форма развивается у больных разного возраста. Сезонность заболевания такая же, как и при спинальной форме.

Рис.2. Паралич обеих ног (больше правой), правой руки и легкий парез правого лицевого нерва.

Примерно у трети больных паралич мимической мускулатуры возникает без лихорадочной реакции при общем удовлетворительном состоянии, и только иногда отмечается легкое общее недомогание и нерезко выраженные катаральные явления в верхних дыхательных путях. Такое внезапное развитие чаще встречается у детей школьного возраста (7-15 лет) и взрослых. У маленьких детей, реже у более старших, отмечается подъем температуры до 37,5 - 37,8°, но иногда и значительно выше. Катаральные явления в верхних дыхательных путях выражены нерезко и часто отсутствуют. Желудочно-кишечные нарушения наблюдаются значительно реже, чем при спинальной форме. Только у небольшого процента больных, чаще у маленьких детей, развиваются менингеальные явления. В редких случаях выражены тяжелые общемозговые симптомы. Лихорадочный период в случаях, когда он выражен, продолжается 2-3 дня, иногда больше - до 7-9 дней.

Параличи развиваются на 2-3-й день болезни, в день падения "температуры или через 1-3 дня. На стороне паралича отмечается асимметрия лица со сглаперифериженностью носогубной паралич правого лицевого складки и перетягиванием угла рта в здоровую сторону, расширение глазной щели и отсутствие полного смыкания при закрывании глаз (лагофтальм), разглаженность половины лба и отсутствие на ней горизонтальных складок при поднимании бровей и вертикальных при нахмуривании. Больной не может надуть щеки, свистнуть, наморщить лоб. Вследствие недостаточности круговой мышцы рта пораженная сторона не смыкается, отмечается слюнотечение, иногда выпадение находящейся во рту пищи или застревание пищи между щекой и десной. На стороне паралича ослаблен конъюнктивальный рефлекс, мигание редкое, что вызывает усиленное слезотечение вследствие уменьшения нормального оттока слезной жидкости через слезный канал. Усиленное слезотечение может быть обусловлено также присоединяющимся часто конъюнктивитом. У маленьких детей асимметрия лица в спокойном состоянии бывает мало заметной, но при смехе и особенно при плаче паралич мимических мышц становится явным.

В отличие от спинальных форм, спинномозговая жидкость при изолированных параличах VII нерва остается нормальной в 30-50% случаев. Безлихорадочное начало и отсутствие характерных для полиомиелита изменений спинномозговой жидкости весьма затрудняют диагностику. В первые дни поражение отдельных мышц лица является довольно равномерным, но восстановление функции, которое обычно начинается после 10-14-го дня болезни, происходит неравномерно. Понтинная форма протекает благоприятно.

Бульбарная форма. Клинические симптомы поражения продолговатого мозга определяются поражением ядер IX и X пар черепномозговых нервов и нарушением центральной регуляции дыхания и кровообращения. Могут также страдать ядра XII и XI пар черепно-мозговых нервов, а крупные клетки вестибулярных ядер поражаются при П. закономерно. Бульбарная и бульбоспинальная являются наиболее тяжелыми, опасными для жизни формами П. Частота этих форм значительно колеблется в разные эпидемии. Имеются указания, что у маленьких детей бульбарные формы развиваются реже, чем у старших и взрослых.

Бульбарный полиомиелит начинается очень остро. Препаралитическая стадия бурная, кратковременная, нередко отсутствует. Температура поднимается сразу до 39-40°. Появляются резкие головные боли, рвота, часто повторная. Менингеальные симптомы - ригидность затылка, напряжение мышц спины, симптомы Кернига и Брудзинского - выражены не резко или отсутствуют. Часто появляются боли в горле. Параличи наступают в первые двое суток подъема температуры. Отмечается спонтанный крупноразмашистый нистагм, чаще горизонтальный, реже вертикальный и ротаторный. Выраженность нистагма уменьшается с течением болезни, но при бульбарной форме он более стоек, чем при спинальных. Характерное для острого полиомиелита угнетение рефлекторного нистагма (И.Я. Калиновская) наблюдается и при бульбарной форме.

Поражение мышц мягкого неба и глотки вызывает картину фарингеального паралича. Изолированные нарушения глотания наблюдаются редко, обычно они сочетаются с другими бульбарными или спинальными расстройствами. Поражение мышц мягкого неба и глотки вызывает нарушение глотания с поперхиванием, приступами кашля после питья, реже с попаданием жидкости в нос. Быстро наступает повышенное выделение слюны и слизи, и секрет скоро, особенно у маленьких детей, становится гнойным. Больной не может проглотить накапливающуюся слизь, слышно клокотание и булькание жидкости, появляются пузыри слюны на губах. Фарингеальный паралич является наиболее частой и более тяжелой формой бульбарного полиомиелита, т.к в картине болезни очень быстро начинают преобладать дыхательные расстройства. Нарушения дыхания вызываются механическим затруднением вследствие закупорки верхних дыхательных путей слюной, слизью, слизисто-гнойным секретом, которые больной не может ни проглотить, ни откашлять. Дыхание становится шумным, клокочущим - так называемый фарингеальный тип расстройства дыхания. Быстро присоединяется банальная инфекция, которая, продвигаясь вместе с секретом вниз по трахеобронхиальному тракту, вызывает пневмонии и ателектазы. Локализованные участки ателектазов образуются весьма часто. Больной начинает задыхаться. Он бледен, цианотичен, покрывается потом. Из углов рта вытекают слюна и пена, окрашенные часто кровью.