Полиомиелит: паралитическая, восстановительная и остаточная стадии (стр. 1 из 2)

Реферат

на тему: "Полиомиелит: паралитическая,

восстановительная и остаточная стадии"

Паралитическая стадия

Параличи появляются внезапно, на 3 - 5-й день от начала препаралитической стадии, чаше всего вслед за падением температуры, иногда на высоте ее. В редких случаях параличи возникают в несколько этапов, наиболее часто в два; интервалы длятся в таких случаях 1-7 дней (И.М. Присман). У большинства больных параличи развиваются в течение нескольких часов или одних суток, но возможно и развитие их в течение нескольких дней. Несистемность распределения параличей, их пестрота и мозаичность характерны для полиомиелита.

Частота поражения определенных мышечных групп очень различна. Нижние конечности поражаются наиболее часто (в 58-80% случаев) (рис.4), реже верхние конечности (10-15%). Изолированное поражение мышц туловища встречается редко, обычно они поражаются вместе с мышцами конечностей, чаще нижних. Нередко поражается и шейная мускулатура. Поражение шейных мышц часто сочетается с параличами рук, но может наблюдаться и изолированно. Относительно редко наступает тетраплегия с поражением мышц туловища и шеи. На правой и левой стороне параличи развиваются с одинаковой частотой. Параличи конечностей и мышц туловища могут сочетаться с поражением черепно-мозговых нервов, наиболее часто с параличом лицевого нерва.

Рис.1. Частота распределения параличей при полиомиелите по Фаннони. Интенсивность штриховки определяет частоту поражения.

В первые дни развития параличей требуется особо тщательное обследование для того, чтобы определить, какие мышечные группы пострадали. Характерная для полиомиелита неравномерность и мозаичность поражения различных мышечных групп, при которых мышцы, иннервируемые одной группой клеток, поражаются, а рядом лежащие нет, неравномерность поражения клеток одного и того же сегмента создают большую пестроту, "лоскутность" поражения. Поэтому требуется обследование функции каждой мышцы отдельно. Общепринятой является оценка функциональных возможностей по пятибалльной системе.

Параличи при полиомиелите возникают вследствие поражения клеток периферического мотоневрона и имеют характер вялых: тонус понижен или отсутствует, сухожильные и надкостничные рефлексы не вызываются (или снижены), развиваются атрофия мышц и реакция перерождения. При параличе икроножных мышц и сгибателя пальцев ног при сохранности функции разгибателя большого пальца может наблюдаться псевдорефлекс Бабинского. Атрофия мышц появляется через 7-10 дней после возникновения паралича, но становится особенно заметной через 2-3 недели. Исследование электровозбудимости позволяет обнаружить характерные для периферических параличей качественные изменения. При помощи электромиографического метода (по изменениям электромиограммы) выявляются изменения в клинически сохраненных мышцах еще до появления паралича. Установлены 2 основных типа нарушений электроактивности при П. (Ю.С. Юсевич). Первый тип - "биоэлектрическое молчание" (отсутствие улавливаемых электромиограммой колебаний потенциала при любых попытках изменения тонуса или сокращения) - наблюдается в тяжело пораженных мышцах. Такие изменения биоэлектрической активности указывают на гибель большей части мотоневронов, иннервировавших пораженные мышцы (Ю.С. Юсевич). Другим типом являются редкие по ритму, часто растянутые во времени и измененные по форме колебания потенциала, которые обнаруживаются при всех формах двигательных проявлений. Такого рода изменения наблюдаются при глубоких и средней тяжести парезах (Ю.С. Юсевич). В мышцах, клинически сохранных или с очень легкими явлениями пареза, наблюдаются уреженные колебания потенциала, нормализующиеся при произвольных сокращениях.

Для полиомиелита характерен болевой синдром. Боли появляются в препаралитической стадии и остаются выраженными в паралитической у 50-60% больных. В первые дни развития параличей боли, как правило, усиливаются и могут быть очень резкими. Боли резко усиливаются при любом изменении положения мышцы и при пальпации. Чаще всего боли выражены на ногах (в сгибателях и разгибателях голени и стопы), на руках и шее (в дельтовидной и трапециевидной мышцах), часто болезненны и длинные мышцы спины. Боли спонтанного характера имеют жгучий, тянущий и стреляющий характер. Они особенно выражены в пояснице, спине, парализованных конечностях. Болезненность нервных стволов и симптомы натяжения корешков и нервных стволов являются постоянными.

Сильные боли вынуждают больных принимать различные щадящие положения - антальгические позы.

Болевой синдром выражен длительно, в среднем 1-2 месяца, и уменьшается постепенно. Боли могут продолжаться как более короткое, так и значительно более длительное время. Выпадений чувствительности при П. не отмечается.

Тазовые расстройства в виде задержки мочи и стула наблюдаются в первые дни паралитической стадии, наиболее часто - при параличах ног. В отличие от других спинальных страданий, нарушения сфинктеров при П. быстро проходят. Они продолжаются 1-4 дня, редко - 6-10 дней. Недержание мочи может наблюдаться только при общем тяжелом состоянии с высокой температурой и нарушением сознания. Вегетативные нарушения обнаруживаются рано. Они выражаются в похолодании парализованных конечностей, изменении влажности кожи, акроцианозе, мраморности кожи, усилении пиломоторного рефлекса. Нарушения трофики мышц и костей появляются довольно рано, но становятся выраженными в раннем восстановительном периоде. Нарушение вестибулярной функции появляется в препаралитической стадии и постепенно нарастает в интенсивности. Наблюдается угнетение, иногда выпадение рефлекторного нистагма (И.Я. Калиновская). Первым выпадает калорический нистагм. Спонтанный нистагм, который относится к ранним и довольно частым симптомам, обычно не является длительным, но в начале паралитической стадии остается выраженным у многих больных. У большинства больных в паралитической стадии еще выражены общемозговые явления: сонливость, беспокойный сон или бессонница, повышение возбудимости или, наоборот, вялость. У некоторых больных отмечаются легкие менингеальные симптомы.

Паралитическая стадия длится недолго (иногда только несколько дней, иногда неделю, реже 2 недели) и сменяется восстановительным периодом без резких границ.

Восстановительная и остаточная, или резидуальная, стадии

Паралитическая стадия сменяется без какой-либо определенной границы восстановительной стадией. Параличи начинают постепенно регрессировать, причем мышцы, парализованные позднее, восстанавливаются раньше. Одновременно с нарастанием активных движений или чаще несколько позже появляются или усиливаются сухожильные рефлексы. Нередко в восстанавливающихся мышцах при

попытке к активным движениям наблюдается дрожание. Степень восстановления чрезвычайно различна.

Одновременно с начинающимся восстановлением движений, а чаще раньше, исчезают головные боли, расстройства тазовых органов, повышенная потливость и заметно улучшается общее состояние. Иногда уменьшается и исчезает болевой синдром.

Мышцы, функция которых восстанавливается плохо, остаются дряблыми, атоничными, в них быстро развивается атрофия. В пораженных мышцах наступают изменения электровозбудимости. Опыт показывает, что даже при полной реакции перерождения при упорном и длительном лечении возможно частичное восстановление функции. В начале восстановительной стадии уменьшение параличей и парезов идет быстро, с течением времени темп восстановления все больше замедляется.

Срок, во время которого еще возможно известное улучшение, определяется в 1 - 3 года. Некоторое улучшение возможно и значительно позднее этого срока, но оно непостоянно и незначительно. В конце концов остаются стойкие нарушения, и этот период (стадию) называют остаточным, или резидуальным. В этой стадии отмечаются разнообразные сочетания параличей и парезов различных мышц, деформация конечностей и туловища, контрактуры. Присоединяется также отставание в росте костей и изменение положения суставных поверхностей. Развитие тяжелых контрактур и деформаций можно предупредить правильным положением и соответствующим лечением в паралитической и восстановительной стадиях болезни. Трофические нарушения появляются в восстановительной, но особенно выражены в резидуальной стадии. Кожа пораженных конечностей цианотична, холодна, шершава, легко подвергается озноблению. Выражены сосудистые нарушения. Трофические нарушения в сухожилиях и связочном аппарате могут приводить к развитию болтающихся суставов, а иногда к вывихам.

Изредка наблюдаются трофические язвы. Пролежней обычно не бывает, но потертости стоп при деформации ног довольно часты. Кости пораженных конечностей часто отстают в росте и истончаются. Рентгенографически установлены остеопороз и атрофия костной ткани.

После проведения массовой вакцинации населения живой аттенуированной вакциной тщательные вирусологические исследования (выделение вируса, серологические реакции) показывают, что в настоящее время у многих больных с клинической картиной полиомиелит, заболевания вызваны не вирусами полиомиелита, а различными типами кишечных вирусов (Коксаки, ЕСНО) и должны быть отнесены к полиомиелитоподобным.

В большинстве таких случаев заболевание протекает легко с полным и быстрым (6 недель - 2 месяца) восстановлением парезов.

Формы паралитического полиомиелита. Спинальная форма является наиболее частой. Различие клинических симптомов определяется уровнем поражения спинного мозга и распространенностью или ограниченностью патологического процесса. Параличи наиболее выражены в проксимальных отделах, в мышцах тазового и плечевого пояса. При поражении шейного отдела чаще всего страдает дельтовидная мышца, изолированно или в сочетании с поражением других мышц плеча и предплечья. При параличах плечевого пояса, иннервируемых от клеток III-IV-V шейных сегментов, нередко страдает и диафрагма. Паралич диафрагмы может быть одно - или двусторонним. Последний особо опасен из-за нарушения дыхания, которое становится исключительно грудным и парадоксальным. Параличи мелких мышц кисти указывают на поражение нижних шейных и I грудного сегмента. При такой локализации на стороне очага вследствие поражения цилиоспинального центра может наблюдаться синдром Клода Бернара - Горнера. В ранней паралитической стадии может быть выражена картина двустороннего и весьма распространенного поражения рук, в стадии восстановления становится четкой неравномерность и мозаичность параличей. При локализации процесса в верхних шейных сегментах развиваются параличи мышц шеи, что вызывает пассивное свисание головы. Они обычно сочетаются с параличом мышц плечевого сторон, сильнее пострапояса.