Полисегментарная пневмония (стр. 3 из 4)
Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 л. Полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет.
Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания нет.
Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче нет.
Осмотр:
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.
Перкуссия:
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.
Пальпация:
Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.
СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Жалобна боль внизу живота, в паху, в пояснице, крестце, в области наружных половых органов нет.
Половые органы развиты правильно, оволосение по мужскому типу.
Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Жалобы: на нарушение роста, телосложения, выраженное увеличение массы тела или истощение, чрезмерную жажду, постоянное чувство голода, ощущение жара, потливость, судороги отсутствуют. Больной не отмечает мышечную слабость, быстрое утомление.
Осмотр и пальпация:
Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Кожные покровы влажные. Гиперпигментации, стрий, атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного лица нет.
Пальпируется мягкий безболезненный перешеек щитовидной железы.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Жалобы на головную боль отсутствуют, головокружение отсутствует. Работоспособность снижена, внимание в норме. Ночной сон не нарушен. Настроение бодрое.
Нарушения кожной чувствительности нет.
Острота зрения и слуха не снижены. Обоняние сохранено.
Осмотр:
Сознание ясное, интеллект соответствует уровню развития. Больной уравновешен, общителен, спокоен.
Походка медленная. Речь внятная, чистая.
VII. Предварительный диагноз
Диагноз основного заболевания: Бактериальная полисегментарная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого (сегменты IX-X), средней тяжести течения.
Диагноз осложнений основного заболевания: Нет.
Диагноз сопутствующих заболеваний: Гипертоническая болезнь II стадии, I степени (мягкая артериальная гипертензия).
VIII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
План дополнительного обследования
1. Клинический анализ крови.
2. Клинический анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза крови, мочевина, креатинин, АсТ, АлТ, ЛДГ.
4. Рентгенография органов грудной клетки.
5. Клинический анализ мокроты.
6. Бактериологический анализ мокроты.
7. ЭКГ.
1. Клинический анализ крови: 17.11.09
| Показатель | Результат исследования | Норма |
| Гематокрит | ||
| Мужчины | 0,45 | 0.407-0.503 |
| Женщины | 0.361-0,443 | |
| Гемоглобин | ||
| мужчины | 150 г/л | 138 – 172 г/л |
| женщины | 121 – 151 г/л | |
| Эритроциты | ||
| Мужчины | 5 х1012/л | 4.5-5.7 × 1012/л |
| Женщины | 3.9-5.0 × 1012/л | |
| Лейкоциты | ||
| Число лейкоцитов | 15 × 109/л | 3.8-9.80 × 109/л |
| Лимфоциты | 3.5 × 109/л, или 25% | 1.2-3.0 × 109/л или 19-37% |
| Моноциты | 0.7 × 109/л | 0.1-0.6 × 109/л или 3-11% |
| Гранулоциты | 10.7 × 109/л | 1.8-6.6 × 109/л |
| Палочкоядерные | 1,4 × 109/л или 10% | 0,04-0,3 × 109/л или 1-6% |
| Сегментоядерные | 10,5× 109/лили 72% | 2,0-5,5 × 109/л или 47-72% |
| СОЭ | 46 мм/ч | 3 – 10 мм/ч |
| Тромбоциты | 326× 109/л | 190-405 × 109/л |
2. Биохимический анализ крови: 17.11.09
| Показатель | Результат исследования | Нормальные показатели |
| Белок общий | 66,1 г/л | 65-85 г/л |
| Глюкоза | 5.7 ммоль/л | 3.58-6.05 ммоль/л |
| Креатинин | 78 мкмоль/л | 44-120 мкмоль/л |
| Мочевина | 5.6 ммоль/л | 2.5 – 8.32 ммоль/л |
| Амилаза | 79 ед/л | 35-118 ед/л |
| АСТ | 54 ед/л | 11-47 ед/л |
| АЛТ | 40 ед/л | 7 -53 ед/л |
| КФК | 64 ед/л | 30-220 ед/л |
| МВ-КФК* | 7 ед/л | 0-12 ед/л |
| К+ | 4,6 ммоль/л | 3,4-5,3 ммоль/л |
| Na+ | 145 ммоль/л | 135 – 155 ммоль/л |
| Cа++ | 2,4 ммоль/л | 2,2-2,75 ммоль/л |
3. Анализ мочи
| Общий анализ мочи | 18.11.09 | Нормальные показатели |
| Кол-во | 0,02 | |
| Цвет | Соломенно-желтый | Соломенно-желтый |
| Прозрачность | Прозрачная | прозрачная |
| Реакция | слабо-кислая | слабо-кислая |
| Плотность | 1015 | 1008-1025 |
| Белок (кач.) | нет | нет |
| Белок (п/кол.) | нет | нет |
| Белок (кол.) | нет | нет |
| Глюкоза (кач/) | 0 | не определяется |
| Глюкоза (п/кол.) | 0 |
4. Рентгенограмма органов грудной клетки: 17.11.09
Легочный рисунок деформирован. Имеется уплотнение легочной ткани справа (сегменты IX-X). Корень легкого справа расширен, плотный. Купол диафрагмы слева четкий. Справа в плевральной полости небольшое количество жидкости, уровень которой достигает 9 ребра. Форма сердца в норме, тень аорты не расширена, тень средостения в норме.
Заключение: Полисегментарная пневмония в нижней доле правого легкого (IX-Xсегменты правого легкого). Плевральный выпот справа.
5. Общий анализ мокроты от 18.11.09.
Мокроты небольшое количество, однородная, слизисто-гнойная, без запаха, реакция нейтральная; при микроскопическом исследовании – альвеолярные макрофаги в умеренном количестве, большое количество нейтрофилов. Эритроцитов немного. Клеток злокачественных опухолей и микобактерий туберкулеза не обнаружено.
6. Бактериоскопическое исследование мокроты от 18.11.09.
Выявляется большое количество Грам(+) пневмококков .
7. Исследование плеврального выпота
На момент курации диагностической пункции плевральной полости для исследования плевральной жидкости еще не выполнялось.
8. ЭКГ от 17.11.09.
Ритм синусовый правильный. Интервал R-R = 0.65 сек.
ЧСС - 85 в мин.;
P-Q = 0.16 сек.; QRS = 0.10сек.; Q-T = 0.36 сек. PI, IIPv6 уширен;
RI>RII>RIII; S-Tи Т I, II, III, v6 - ниже изолинии; Tv5-6 двухфазные
Заключение: синусовая тахикардия. Признаки гипертрофии левого желудочка. Электрическая ось отклонена влево (RI- высокий, S - глубокий )
IХ. Клинический диагноз и его обоснование
Диагноз основного заболевания: Бактериальная полисегментарная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого (сегменты IX-X), средней тяжести течения.
Диагноз осложнений основного заболевания: Парапневмонический выпотной плеврит.
Диагноз сопутствующих заболеваний: Гипертоническая болезнь II стадии, I степени (мягкая артериальная гипертензия).
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:
Диагноз поставлен на основании жалоб больной:
· на приступообразный (до 10-15 раз за сутки) кашель, возникающий независимо от физической нагрузки, положения тела, и длящийся 1-2 мин., стихающий самостоятельно;
· на выделение с кашлем трудно отделяющейся вязкой слизисто-гнойной мокроты, (около 20-30 мл за сутки), без примесей крови, пищи, без запаха;
· на небольшую одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по коридору на расстоянии 30-50 м), стихающую в покое, при остановке спустя 2-3 мин;
· на повышение температуры тела (до 38,8-39,1°С), преимущественно во второй половине дня и сохраняющейся на протяжении 3-5 часов. Снижение температуры происходит самостоятельно или под действием жаропонижающих препаратов и сопровождается обильным потоотделением;
· на слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности.
На основании эволюции признаков болезни в истории настоящего заболевания:
· внезапное, без видимых провоцирующих факторов, появление лихорадки, одышки, и малопродуктивного кашля, сохраняющихся на протяжении последующих 9-10 дней, степень выраженности которых изменялась на фоне проводимой противовоспалительной антибактериальной терапии;
· появление на этом фоне умеренных по силе постоянных «болей», усиливающихся на высоте вдоха, с последующим их уменьшением на фоне лечения,
· увеличение степени выраженности одышки на фоне уменьшения боли, что послужило поводом для госпитализации в стационар.
На основании данных непосредственного исследования больной:
· отставание правой половины грудной клетки в дыхании;
· отсутствие голосового дрожания в подлопаточной и аксиллярной области справа (сегмент IX-X), связано с выпотом в плевральную полость;
· притупление перкуторного звука в этой зоне при сравнительной перкуссии; смещение вверх нижней границы легких справа (до 7 ребра) по задней аксиллярной, лопаточной и паравертебральной линиям;
· резкое ослабление дыхания в зоне отсутствия голосового дрожания и притупления перкуторного звука (IX-X сегменты справа);
· наличие умеренного количества влажных мелкопузырчатых звучных хрипов, что является признаком бронхопневмонии и наличия жидкой мокроты в бронхиолах, а также уплотнения легочной ткани вокруг бронхов.