Остановка сердца может быть первичной или вторичной. Наиболее частой причиной первичной остановки сердца является фибрилляция желудочков, возникающая в результате фокальной ишемии миокарда. К другим причинам первичной остановки сердца относятся фибрилляция желудочков и асистолия в результате острого инфаркта миокарда, блокады сердца, поражения электрическим током и побочных реакций на медикаментозные средства.
Вторичная остановка сердца, наиболее часто вызываемая асфиксией или массивным кровотечением, может развиться быстро или медленно. Например, в качестве причины быстрой вторичной остановки сердца следует отметить асфиксию в результате обструкции дыхательных путей или апноэ, быструю массивную кровопотерю и альвеолярную аноксию (в результате острого отека легких или ингаляции не содержащей кислород газовой смеси). Медленная вторичная остановка сердца развивается вследствие тяжелой гипоксемии (при пневмонии или отеке легких и уплотнении, т.е. при шоковом легком), олигемического или септического шока, электромеханической диссоциации (ЭМД) в конечной стадии кардиогенного шока и острого нарушения мозгового кровообращения (приводящего к нарушению функции мозга и тяжелой стойкой гипотонии и апноэ).
Внезапная полная остановка кровообращения, независимо от причины, обычно приводит к потере сознания в течение 15 с, появлению на ЭЭГ в течение 15–30 с изоэлектрической линии, атональному дыханию; апноэ и максимальное расширение зрачков начинаются в пределах 30–60 с. Если остановка кровообращения длится 5 мин и больше, то восстановление нормального перфузионного давления сопровождается постреанимационным синдром. Таким образом, независимо от причины остановки сердца, немедленно должна быть начата СЛР для предупреждения необратимого поражения мозга и наступления смерти. Если после первичной остановки сердца начало реоксигенации при СЛР задерживается более чем на 5 мин, шансы на выздоровление без повреждения функции мозга минимальны. Этот критический период может быть более длительным у больных в состоянии гипотермии, у принимавших определенные препараты и у маленьких детей.
Обратимую остановку сердца определяют как «клиническую картину полного прекращения кровообращения». Диагноз прекращения кровообращения ставится на основании следующих признаков: потери сознания, апноэ и атонального дыхания, признаков наступления смерти (цианоз или бледность кожных покровов) и отсутствия пульса на крупных артериях (например, на сонной или бедренной). Отсутствие пульса на сонной артерии – самый важный из этих признаков, поэтому ему следует отдавать предпочтение перед таким ненадежным признаком, как отсутствие тонов сердца [4]. Примечательно, что пульс на периферических артериях может отсутствовать, несмотря на то, что на сонных артериях он сохраняется, особенно при гиповолемии.
Пальпация бедренной артерии тем не менее является приемлемым способом проверки сохранности или отсутствия пульса. Как правило, если пальпируется пульс на лучевой артерии, систолическое артериальное давление выше 80 мм рт. ст.; если пульс пальпируется на бедренной артерии – систолическое артериальное давление выше 70 мм рт. ст. и если пульс пальпируется на сонных артериях – систолическое давление выше 60 мм рт. ст.
У младенцев и маленьких детей пульс на сонных артериях можно определить, но это легко приводит к сдавлению дыхательных путей или вызывает ларингоспазм. В связи с этим рекомендуется определить отсутствие пульса путем пальпации плечевой или бедренной артерии или брюшной аорты. У детей старшего возраста наличие пульса лучше всего определять пальпацией сонной артерии.
Несмотря на то, что расширение зрачков считается дополнительным признаком, не надо ждать появления этого симптома, так как он может возникнуть более чем через 1 мин после прекращения кровообращения. У некоторых больных при остановке сердца зрачки вообще не расширяются. Медикаментозные средства могут изменять размер и реакцию зрачка. Относительные изменения размера зрачков не имеют существенного значения при проведении СЛР. Тем не менее, способность зрачков реагировать может иметь значение, поскольку восстановление этой способности во время СЛР указывает на эффективность искусственного кровообращения, а после восстановления нормального артериального давления – на улучшение неврологического статуса.
Механизм кровообращения при наружном массаже сердца за последнее время несколько раз пересматривался. Перемежающиеся сжимания грудины в направлении вниз (кзади) могут обеспечить определенный системный и легочный кровоток за счет различных сочетаний следующих двух механизмов:
1. сдавление сердца между грудиной и позвоночником (насосный механизм сердца), особенно когда сердце большое и грудная клетка податливая, как у детей
2. колебаний общего внутри грудного давления (грудной насос), особенно когда грудь большая.
В результате диффузного повышения внутригрудного давления кровь с силой изгоняется из сердца, легких и крупных сосудов вслёдствие наличия клапанов в крупных венах на входе их в грудную клетку. После того как давление на грудину прекращается, эластичность стенки грудной клетки обусловливает расширение сердца и грудной клетки и вновь наполнение их кровью (грудная диастола). Тем временем кровь оксигенируется в легких.
Мозговой кровоток во время наружного массажа сердца после остановки сердца длительностью 2–5 мин или больше (без СЛР) часто близок к нулю. Это, вероятно, обусловлено сгущением крови при стазе и низким перфузионным давлением в результате паралича сосудов. Мозговой кровоток для поддержания или восстановления сознания должен быть не менее 50% от нормы, а для сохранения жизнеспособности клеток не менее 20%от нормы. Мозговой кровоток ниже 10% от нормы может быть хуже, чем отсутствие кровотока, а мозговой кровоток, составляющий 10–20% от нормы, лучше, чем его отсутствие.
Коронарное перфузионное давление и кровоток, создаваемые при наружном массаже сердца, чрезвычайно низки (иногда отсутствуют) вследствие высокого пикового давления в правом предсердии. Этим объясняются трудности, связанные с восстановлением самостоятельных сердечных сокращений после длительной наружной СЛР.
Оптимально стандартную непрямую СЛР с наружным массажем сердца может начать любой человек. Наружный массаж сердца создает кровоток через сердце и мозг, достаточный для поддержания жизнедеятельности тканей, если его начинают своевременно, одновременно с остановкой сердца. В тех случаях, когда непрямую СЛР начинают через некоторое время после остановки сердца, обеспечивается минимальный непредсказуемый пограничный кровоток. Поэтому она является только поддерживающей манипуляцией, проводимой до восстановления нормального спонтанного артериального давления либо самостоятельно (как иногда при асфиксии), либо с применением электрической дефибрилляции и / или медикаментозной терапии. При замеченной остановке сердца немедленная дефибрилляция должна предшествовать СЛР. Если пульс не определяется и нет дефибриллятора, следует проводить этапы А, Б, В СЛР, но с самого начала нужно предпринять самые энергичные попытки восстановления спонтанного кровообращения.
Чтобы рекомендуемый способ проведения наружного массажа сердца был эффективным и наименее травматичным, давление надо производить точно на нижнюю половину грудины. Для определения точки давления прощупывают основание мечевидного отростка, это и будет тем местом на нижней половине грудины, на которое следует оказывать давление.
Альтернативный метод определения места давления: прощупывают одной рукой основание мечевидного отростка (нижний конец грудины), другой – надгрудинную вырезку (верхний конец грудины); расстояние между ними делят пополам. Давление производят на нижнюю половину грудины.
Сжатие грудины должно быть настолько сильным, чтобы вызвать выраженный искусственный пульс на сонной или бедренной артерии. Необходимо, однако, помнить, что сила искусственного пульса, который мы чувствуем, необязательно отражает степень кровотока. Другой реаниматор должен контролировать пульс, создаваемый массажем. Сдавления грудины должны быть регулярными, ровными и непрерывными. Руки реаниматора должны находиться в вертикальном положении с зафиксированными локтями. При проведении массажа у взрослых, чтобы избежать усталости, применяют не только силу мышц рук, но и.всю тяжесть тела, опирающегося на выпрямленные в локтях руки. Между надавливаниями руки от грудины не отнимают, но давление прекращают полностью, поскольку остаточное повышенное внутригрудное давление может препятствовать возврату венозной крови в сердце. Сдавление грудины производят проксимальной частью ладонной поверхности кисти одной руки, пальцы при этом остаются приподнятыми, чтобы избежать перелома ребер надавливанием на боковые части грудной клетки. Давление, производимое ниже мечевидного отростка, может вызвать регургитацию или разрыв печени, а давление, производимое слишком высоко, может привести к перелому грудины.
Больной должен находиться в горизонтальном положении для обеспечения возврата венозной крови, который можно усилить, если приподнять его ноги. Он должен находиться на твердой поверхности (земля, пол, жесткая подстилка, доска, применяемая у больных с переломом позвоночника, а в больнице – кроватная доска, используемая при остановке сердца). Массаж сердца не следует откладывать, если невозможно быстро найти твердую поверхность. Если больной в постели, нельзя терять времени, перекладывая его на пол, а между матрацем и грудной клеткой нужно положить что-нибудь твердое, например доску или поднос. В идеале доски, подкладываемые под грудную клетку во время проведения СЛР, должны приподнимать плечи больного, чтобы обеспечить запрокинутое назад положение его головы, даже без поддержки.