Методика наружного массажа сердца для взрослых и детей раннего возраста
1. Встаньте с той или другой стороны больного, лежащего на спине (лицом вверх) горизонтально на твердой поверхности.
2. Определите нижние края ребер и место их соединения по средней линии (мечевидно-грудинное сочленение).
3. Положите два пальца на нижний конец грудины (грудная кость), а проксимальную часть ладонной поверхности одной руки вплотную выше пальцев в место давления в нижней половине грудины. Поместите проксимальную часть ладони вашей другой руки на первую руку.
Альтернативный метод определения места давления – это нахождение середины расстояния между определяемыми пальпаторно (обеими руками) нижним и верхним концами грудины.
4. Прижмите толчком вниз грудину к позвоночнику примерно на 4–5 см. Прилагаемая при этом сила может быть различной, но она не должна быть большей, чем это необходимо для смещения грудины.
5. Зафиксируйте грудину в этом положении в течение 50% цикла, чтобы вытолкнуть кровь из сердца (грудной клетки) (искусственная систола). Затем быстро отпустите ее и ждите другие 50% цикла, чтобы позволить сердцу (грудной клетке) наполниться кровью (искусственная диастола).
6. Повторяйте надавливания с частотой 80–100 в 1 мин (несколько медленнее, чем два сдавления в 1 с).
7. Чередуйте два раздувания легких с 15 компрессиями грудины. Если реаниматоров двое, чередуют одно раздувание легких с 5 компрессиями грудины. В любом случае для раздувания легких давление на грудину прерывают на короткое время.
8. Никогда не прекращайте ритмичные сдавления грудины более чем на несколько секунд, так как даже правильно проводимая наружная (непрямая) СЛР создает только минимальное кровообращение [5], [6].
Компрессии грудной клетки сами по себе не обеспечивают вентиляции легких, поэтому они должны сочетаться с перемежающейся вентиляцией с положительным давлением (ВППД). Рекомендации относительно частоты и соотношения вентиляции и надавливаний на грудину не являются чем-то незыблемым. Они основаны на экспериментальных и клинических данных. На сегодняшний день не проведено систематической оценки влияния частоты и соотношения вентиляций и компрессий грудины на исход (для больного) СЛР.
Методика проведения СЛР одним реаниматором
Эта методика рекомендована Американской ассоциацией изучения болезней сердца в качестве единственной для использования непрофессионалами. Авторы рекомендуют ее для использования одним или более операторами, непрофессионалами или медицинскими работниками у любого неинтубированного пострадавшего.
Рядом с пострадавшим можно стоять во весь рост или встать на колени.
1. Если пострадавший без сознания, ему максимально запрокидывают голову, поддерживая подбородок, чтобы рот был слегка приоткрыт. В случае необходимости выдвигают нижнюю челюсть. При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника используют умеренное запрокидывание головы только для поддержания проходимости дыхательных путей. Проверяют наличие самостоятельного дыхания (прослушивание и ощущение потока воздуха у рта/носа пострадавшего, наблюдение за экскурсией грудной клетки).
2. Если пострадавший не дышит, производят два глубоких раздувания легких (грудная клетка должна подняться). Каждое раздувание производят сравнительно медленно в течение 1–2 с, затем делают паузу для осуществления полного пассивного выдоха.
3. Прощупывают пульс на сонной артерии. При наличии пульса продолжают вентиляцию с частотой около 12 раздуваний в 1 мин у взрослых (одно раздувание каждые 5 с), 15 вдуваний в 1 мин у детей (одно каждые 4 с) и 20 вдуваний в 1 мин (одно каждые 3 с) у младенцев.
4. Если пульс отсутствует, приступают к непрямому массажу сердца по рекомендуемой методике: осуществляют 15 сдавлений грудины с частотой 80–100 в 1 мин (т.е. менее двух сдавлений в 1 с). После 15 сдавлений производят два раздувания легких и продолжают чередовать 15 надавливаний на грудину с двумя раздуваниями легких. Компрессия грудины составляет 50% цикла, прекращение сдавления – остальные 50%. Грудину прижимают к позвоночнику примерно на 4– 5 см у взрослых, 2,5–4 см у детей младшего возраста и 1–2 см у младенцев. Через каждые 1–2 мин проверяют восстановление спонтанного пульса. Продолжают выполнение этапов А–Б–В до появления самостоятельного пульса, этапы А и Б до восстановления самостоятельного адекватного дыхания и этап А до восстановления сознания больного [7].
Методика проведения СЛР двумя реаниматорами
Реаниматорам следует находиться с противоположных сторон пострадавшего, чтобы легче меняться ролями, не прерывая СЛР.
1. Если пострадавший без сознания, реаниматор (производящий вентиляцию) запрокидывает ему голову.
2. Если пострадавший не дышит, первый реаниматор делает два глубоких раздувания легких.
3. Проверяет пульс на сонной артерии.
4. Если пульс отсутствует, второй реаниматор начинает сдавление грудины с частотой 80–100 в 1 мин, первый реаниматор, проводящий вентиляцию, делает одно глубокое раздувание легких после каждых 5 компрессий грудины; во время раздувания легких второй реаниматор делает кратковременную паузу. Затем продолжают чередовать 5 надавливаний на грудину с одним раздуванием легких до появления самостоятельного пульса.
Для практических целей реанимации детей в возрасте до 1 года называют младенцами, а в возрасте от 1 года до 8 лет – детьми. У детей в возрасте старше 8 лет применяют те же методы реанимации, что и у взрослых. Основные различия в методике СЛР у детей по сравнению со взрослыми заключаются в том, что:
1. остановка сердца у младенцев и детей возникает преимущественно в результате асфиксии, тогда как первичная фибрилляция желудочков развивается относительно редко;
2. имеются значительные различия в массе тела у пострадавших;
3. для ухода и лечения новорожденных, младенцев и детей врачи и медсестры должны пройти специальную подготовку.
Последовательность этапов СЛР и общие принципы реанимации являются одинаковыми для младенцев, детей и взрослых. Однако очередность и методы реанимации в различных возрастных группах несколько различаются.
Остановка сердца у младенцев и детей возникает обычно в результате асфиксии вследствие попадания в дыхательные пути инородного тела, утопления, травмы, ожогов, вдыхания дыма, отравления, инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей или синдрома внезапной смерти младенца. Первичная фибрилляция желудочков или асистолия наблюдаются редко, а у новорожденных почти неизвестны. В этой возрастной группе самое главное – это профилактика несчастных случаев с тем, чтобы вообще избежать реанимации. Однако для предупреждения развития полной остановки сердца наиболее важным сразу после возникновения критического состояния является проведение этапов А и Б СЛР. При длительной гипоксемии, обычно предшествующей остановке сердца у детей, исход СЛР, даже предпринятой сразу после остановки кровообращения, обычно неблагоприятный. Поэтому применение этапов А и Б еще до остановки кровообращения имеет жизненно важное значение.
Методика элементарного поддержания жизни детей в отсутствие оборудования несколько отличается от таковой у взрослых. Если ребенок без сознания, все этапы СЛР выполняют в той же последовательности, что и у взрослых. Для удобства проведения реанимационных мероприятий голову ребенка запрокидывают, подняв его подбородок. Не следует чрезмерно запрокидывать голову ребенка, так как это может привести к нарушению проходимости узких дыхательных путей младенца. Часто только умеренного запрокидывания головы достаточно, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей. Если это не помогает, необходимо слегка выдвинуть вперед нижнюю челюсть и открыть рот младенца. Недопустимо, чтобы рот младенца был закрыт, так как у детей часто бывает непроходимость носовых ходов. Если у ребенка в сознании значительно затруднено дыхание, его следует быстро доставить в отделение интенсивной терапии, где имеются условия для проведения мероприятий по дальнейшему поддержанию жизни.
Несмотря на то, что воздух легко попадает в желудок младенца, не следует надавливать на эпигастральную область, так как это может привести к регургитации. С целью опорожнения желудка необходимо повернуть ребенка на бок и надавить на эпигастральную область в том случае, если растянутый воздухом желудок затрудняет вентиляцию легких. Надавливание на эпигастральную область следует сочетать с осторожным туалетом полости ротоглотки пальцем или отсосом. Медленные аккуратные раздувания легких позволяют свести к минимуму расширение желудка.
В случае острой обструкции дыхательных путей, если в анамнезе указаны лающий кашель и лихорадочное состояние, следует заподозрить круп или эпиглоттит. Мероприятия, применяемые при закупорке дыхательных путей инородным телом, в данном случае противопоказаны; больного следует немедленно госпитализировать, поскольку может потребоваться экстренная интубация трахеи. При возможности по пути следует обеспечить ребенку ингаляцию кислорода. Интубацию трахеи до госпитализации больного должен выполнять только опытный врач в качестве последнего средства.
При подозрении на обструкцию инородным телом и при условии, что ребенок в сознании, следует попытаться сделать все возможное, чтобы заставить ребенка глубоко вздохнуть и откашлять инородное тело. Если при кашле инородное тело не удаляется или у ребенка развивается цианоз либо он теряет сознание, рекомендуют выполнить следующую комбинацию (что все еще является спорным): осторожно провести туалет ротоглотки ребенка пальцем, постучать по спине и несколько раз сдавить живот) [9]. Некоторые специалисты возражают против проведения туалета ротоглотки пальцем вслепую у младенцев и детей из-за опасения глубже протолкнуть инородное тело. Исследования авторов показали, что осторожное пальцевое очищение ротоглотки является более эффективным у детей, чем у взрослых, так как ведение согнутого крючком пальца по внутренней поверхности щеки ребенка позволяет подойти ко входу в гортань и сместить или удалить инородное тело. Выдвижение вперед нижней челюсти в сочетании с попытками раздувания легких позволяет иногда перевести полную обструкцию дыхательных путей в частичную. При обучении следует отдавать предпочтение поколачиванию по грудной клетке, а не сдавлениям живота. Компрессия живота не рекомендуется у младенцев из-за опасности повреждения внутренних органов, но допустима у детей.