Методы лечения специфических осложнений при передозировке ЦА (перечислены в порядке их предпочтительности и эффективности)
Кома: контроль газов артериальной крови и респираторная поддержка
Судороги: респираторная поддержка и ощелачивание во всех случаях
Диазепам
Фенитоин (неэффективен при миоклонических подергиваниях)
Фенобарбитал
Физостигмин
Общая анестезия и парализация Тахикардия: ощелачивание
Никакого другого лечения, кроме гипотензивного
Блокада проведения и желудочковая аритмия: ощелачивание крови
Фенитоин (в эксперименте на животных усиливает аритмии и неблагоприятно влияет на выживаемость)
Только как гипотензивное: бретиллий
Лидокаин (с осторожностью)
Все прочие антиаритмики существенно усиливают угнетение миокарда
Гипотензия: ощелачивание крови
Нагрузка жидкостью
Сосудосуживающие средства с преобладающим альфа-адренергическим действием
Адреналин
Норадреналин
Допамин в высоких дозах
Фенилэфрин
Наперстянка (в эксперименте)
Физостигмин (только в исключительных случаях)
Гемоперфузия через активированный уголь или ионообменные смолы
Искусственное кровообращение
Противопоказанные препараты:
Абсолютно:
Прокаинамид
Хинидин
Любой антиаритмик 1 типа
Бета-блокаторы
Относительно:
Кортикостероиды
Метараминол
Мефентермин
Изопротеренол, добутамин, низкие дозы допамина (могут усилить гипотензию и аритмию).
С теоретической точки зрения применение фенитоина является вполне логичным лечением, имеющим своих сторонников. В ранних исследованиях делалось ошибочное заключение о том, что препарат улучшает сердечное проведение и не вызывает депрессии; однако оба вывода оказались ложными. Впрочем, действие фенитоина при передозировке ЦА у человека никогда не изучалось систематически. Его широкое применение с целью "профилактики" в подобных случаях противопоказано, в основном потому, что недавние эксперименты на животных продемонстрировали резкое усиление желудочковой тахикардии при такой терапии.
Гипотензия наблюдается в 14 % случаев передозировка ЦА, но значительное угнетение сердечной сократимости присутствует задолго до развития гипотензии. Обычно сопровождаемое блокадой проводимости и явной желудочковой аритмией, оно прогрессирует до остановки сердца и наступления смерти в 2 % случаев. Здоровый миокард молодого пациента хорошо реагирует на пролонгированную до последней возможности сердечно-легочную реанимацию или экстракорпоральное кровообращение, когда интоксикация уже миновала.
Ощелачивание, как было показано, при гипотензии вполне безопасно. Полезно также внутривенное вливание растворов. В случае безуспешности этих методов целесообразно применение катехоламиновых сосудосуживающих препаратов. Желательны сильные агенты, например адреналин, норадреналин и фенилнефрин, поскольку ЦА вызывают тяжелую альфа-адренергическую блокаду. Применение изопротеренола может усугубить гипотензию и электрическую нестабильность сердца вследствие сохранения бета-адренергического эффекта. Все сосудосуживающие препараты могут увеличить риск аритмии. Действие допамина при интоксикации ЦА у человека не изучалось; его назначение в высоких дозах вполне логично, однако и введение низких сопряжено с таким же риском, что и применение изопротеренола. Добутамин, оказывающий в основном бета-адренергическое действие, противопоказан. Применение симпатомиметиков непрямого действия, таких как метараминол и мефентермин, не является обоснованным, так как ЦА блокируют их захват в адренергических нейронах и они действуют при высвобождении эндогенного норадреналина, запасы которого могут быть уже истощены.
Список некатехоламиновых инотропных агентов невелик. В клинике при блокаде проведения (и без нее) с хорошими результатами используется наперстянка. У собак с уже увеличенными P—Rи QRSположительного действия наперстянки не отмечается. Судя по литературе, у пациентов с тяжелой блокадой или эктопией наперстянка должна использоваться с осторожностью, но ее применение в качестве последнего средства целесообразно.
Физостигмин рекомендуется при гипотензии, однако он способен ухудшить как гипотензию, так и блокаду и привести к асистолии. Многие из описанных положительных эффектов физостигмина могут быть обусловлены его аналептическим воздействием на центральную нервную систему и дыхание. Этот препарат должен использоваться лишь как самое последнее средство.
Гемоперфузия через активированный уголь и ионообменные смолы обсуждалась выше. Хотя ее воздействие минимально, она может быть проведена в случае неэффективности более простых методов.
Критерии выписки и госпитализации
У поступивших пациентов проводятся начальное обследование и лечение, описанное выше, с последующим наблюдением в течение, по крайней мере, 6 часов. Если на этот период разовьются серьезные симптомы отравления (снижение уровня сознания, угнетение дыхания, эпилептические судороги, гипотензия, аритмия или блокада проведения), то больной госпитализируется. Если же в течение 6 ч наблюдения ни один из указанных симптомов не возникает, то больной получает последнюю дозу активированного угля и может быть направлен на психиатрическое обследование. Пациенты с минимальными симптомами в период 6-часового наблюдения (тахикардия менее 120 уд/мин или слегка невнятная речь) могут быть выписаны при наличии активных кишечных шумов (показывающих, что ЦА, как и введенные активированный уголь и слабительные, продвигаются к выходу из желудочно-кишечного тракта), а также ослабления, а не прогрессирования признаков отравления. Если кишечные шумы отсутствуют или значительно ослаблены, то это может свидетельствовать о подавлении перистальтики антихолинергическими эффектами ЦА и о повышенной вероятности пролонгированной абсорбции. В этом случае рекомендуется госпитализация для дальнейшего мониторинга и наблюдения.
Использование алгоритма ведения пациентов обеспечивает быструю идентификацию и лечение при тяжелом отравлении ЦА. В то же время это позволяет снизить частоту госпитализации и неоправданные расходы при тривиальных передозировках, обеспечивая вместе с тем адекватные гарантии безопасности в сомнительных случаях.
Поздние осложнения
Недавние исследования у госпитализированных больных ослабили определенные опасения (вызванные несколькими более ранними сообщениями) относительно развития серьезных поздних осложнений. В серии из 129 пациентов с сердечнососудистыми или ЦНС-осложнениями они развились в течение 1 ч после поступления в ОНП. Ни у одного из пациентов, имевших нормальную ЭКГ в течение первого часа, впоследствии не было отмечено серьезной аритмии. По данным другого недавнего исследования, у 48 из 49 пациентов на ЭКГ, полученной в отделении неотложной помощи, максимальное увеличение QRSотмечено в момент госпитализации. В фатальных случаях 75 % смертей зарегистрировано в первые 6 часов, 100 % — в первые сутки, а период времени с момента поступления до возникновения первого серьезного симптома отравления составил в среднем 58 мин. В каждом летальном случае развитие основных симптомов наблюдалось в первые 2 ч после доставки пациентов.
Таким образом, критическим периодом являются первые сутки. После этого времени непрерывный мониторинг требуется только больным с тяжелыми признаками отравления, а таких, скорее всего, останется очень мало. Рекомендуемый мониторинг в течение 6 часов после исчезновения всех симптомов сердечнососудистой интоксикации (включая аномалии ЭКГ) является уже чисто страховочным.
ЛИТЕРАТУРА
1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.