Другими проявлениями транзиторных ишемических приступов полушарного типа являются афазия, дизартрия, а также паралич и потеря чувствительности лица, рук и ног на стороне, противоположной локализации поражения сонной артерии.
Признаки и симптомы неполушарных приступов определить труднее; они включают головокружение, диплопию, потерю ориентировки в пространстве, атаксию, помутнение зрения и обмороки. Эти симптомы, часто обозначаемые как вертебробазилярная недостаточность, могут быть обусловлены заболеванием, как сонных артерий, так и вертебробазилярных сосудов.
Как уже отмечалось, причиной транзиторных приступов ишемии мозга при заболевании сонных артерий является либо недостаточная перфузия мозга (обычно транзиторная), либо микроэмболия. Данные о столь же значимой роли микроэмболии в патологических последствиях поражения позвоночных и базилярных артерий отсутствуют.
В тех случаях, когда наблюдаемая симптоматика обусловлена тяжелым стенозом, а не микроэмболией, возникает вопрос: почему приступы оказываются транзиторными, если стеноз стабилен. Предполагается, что у таких больных перфузия мозга находится на грани достаточной, а транзиторное уменьшение минутного объема и (или) артериального давления приводит к критическому падению перфузии, что и определяет возникновение транзиторных приступов ишемии мозга.
Поэтому при обследовании больных, поступивших с транзиторным приступом ишемии мозга, прежде всего, необходимо выяснить принадлежность приступов к полушарному (или неполушарному) типу. При полушарных транзиторных приступов ишемии мозга (т.е. имеющих каротидное происхождение) следует заподозрить поражение сонных артерий и в случае его подтверждения провести лечение. Лучшим общепризнанным способом лечения транзиторных приступов ишемии мозга, обусловленных заболеванием сонных артерий, является каротидная эндартерэктомия. При аускультации шеи определяется присутствие (или отсутствие) шума. Обследование глазного дна при наличии глазных симптомов позволяет решить, является ли их причиной микроэмболия. Наличие шума и микроэмболия глазных сосудов значительно повышают вероятность существования заболевания сонных артерий. Нельзя забывать, что состояния, сопровождающиеся падением минутного объема и системного давления, способны спровоцировать транзиторный приступ ишемии мозга как полушарного, так и неполушарного типа. К таким состояниям относятся сердечная аритмия и ортостатическая гипотензия, а также состояние, обусловленное чрезмерной антигипертензивной терапией. Наличие или отсутствие аритмий определяют с помощью ЭКГ. Другие состояния, такие как анемия, дегидратация и полицитемия, которые сопровождаются снижением доставки кислорода к мозгу, следует исключить при начальном обследовании; в случае их выявления проводится соответствующая коррекция.
Роль неинвазивных методов исследования у больных с транзиторным приступом ишемии мозга невелика. Это связано с тем, что даже мелкие бляшки, неспособные (в силу своих размеров) вызвать шум или уменьшение кровотока, могут, однако, изъязвляться и индуцировал микроэмболию. У больных с подобными бляшками неинвазивные методы исследования часто не выявляют патологии. Единственно надежным методом, позволяющим принять решение относительно лечения больных с транзиторными приступами ишемии мозга, остается артериография, если только она не сопряжена с очень большим риском, Артериография с наибольшей вероятностью устанавливает причину транзиторных приступов ишемии мозга (если ею является поражение артерий), а также позволяет получить другие важные данные, способствующие принятию решения относительно эндартерэктомии.
Поражение сонных артерий может также сопровождаться симптомами вертебробазилярной недостаточности на задних участках циркуляции. Это наиболее вероятно у тех больных с мелкими или окклюзированными позвоночными артериями, у которых кровоснабжение ствола мозга и затылочных долей осуществляется в основном через систему сонных артерий. В таких случаях каротидная эндартерэктомия может устранить симптомы и вертебробазилярной недостаточности.
Таким образом, больные с транзиторным приступом ишемии мозга, как правило, являются кандидатами на артериографию. Операция на сонной артерии у таких больных, скорее всего, сможет устранить поражение и, следовательно, значительно снизить вероятность возникновения инсульта в будущем. У больных с неполушарными (вертебробазилярными) транзиторными приступами ишемии мозга артериография позволяет установить причину заболевания — стеноз сонной артерии или поражение позвоночной артерии. При транзиторных приступах ишемии могза вертебробазилярного типа риск возникновения инсульта ниже, чем при полушарных (каротидных) транзиторных приступах ишемии мозга. Но хотя вертебробазилярные ТПИМ сопряжены с меньшим риском инсульта, они способны вызвать серьезные расстройства (диплопия, атаксия, головокружение).
В случае обнаружения у таких больных тяжелого поражения сонных артерий осуществляется операция. Тяжелое двустороннее поражение позвоночных артерий также поддается оперативной коррекции (обычно реимплантация или шунтирование).
Больной, поступивший с острым инсультом
Транзиторные приступы ишемии мозга обычно определяется как неврологический дефицит, продолжающийся не более суток, тогда как инсульт — это аналогичное состояние, длительность которого выходит за данные временные рамки. Принято считать, что неврологические нарушения при ТПИМ минимальны или непостоянны. Больной с острым инсультом редко нуждается в неотложном хирургическом вмешательстве, хотя при особых обстоятельствах срочная операция может способствовать восстановлению функции.
Лечение больного с острым инсультом должно обеспечить адекватный гомеостаз, достаточную вентиляцию и функцию сердца. При проведении артериографии во время острой стадии инсульта неприемлемо часто отмечаются осложнения, в том числе смертельные. То же, как правило, можно сказать о неотложных операциях на сонных артериях у больных с острым инсультом. Даже если состояние больного в последующие дни является вполне удовлетворительным, артериографию следует отложить, по крайней мере, на 2 недели и, разумеется, до наступления неврологической стабилизации. Важную информацию о степени инсульта дает КТ-сканирование, но в первые 24 часа после инсульта КТ часто не обнаруживает признаков поражения.
При восстановлении после острого периода инсульта обычно показано проведение артериографии, которая позволяет выяснить, был ли инсульт результатом поражения сонных артерий, и если это так, то имеется ли их окклюзия, а также риск повторного инсульта в ближайшем будущем. Если артериография обнаруживает тяжелое, но операбельное поражение, мы склонны оперировать такого больного через 3—6 недель после первого инсульта. Это делается с целью предотвращения дальнейшего повреждения области мозга, которая снабжается пораженной сонной артерией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год
3. Цикл лекций по неврорлогии за 4 курс.