При укорочении бедра были изменены и данные осциллометрии, которые свидетельствуют о нарушении в укороченной конечности артериального кровообращения. Эти изменения выражались в снижении осцилляторной амплитуды, уменьшении пульсового давления. Асимметрия в тонусе сосудов имела устойчивый характер, что свидетельствует об органическом характере изменений периферических сосудов в недоразвитой конечности. Анализ температурных данных показал, что у большинства больных на укороченной конечности температура может быть повышена от 0,2 до 1,8°, реже – снижена на 0,5–1,0°. Независимо от формы и степени укорочения с увеличением возраста, как указывалось выше, всегда происходит прогрессирование отставания в росте конечности, особенно при дефектах ее проксимального конца, хотя внешне форма бедра может сохраниться.
Лечение данной группы больных должно быть ранним, последовательным и комплексным. Методы лечения при врожденном укорочении конечности освещены в литературе недостаточно. В основном они сводятся к компенсации недостающей длины конечности. Укорочение или другой вид недоразвития бедренной кости необходимо лечить в раннем детском возрасте. Для этой цели могут быть использованы операции, стимулирующие рост конечностей за счет активизации функции ростковых зон.
Для ускорения роста трубчатых костей в длину применялись различные физические, химические и биологические способы воздействия на ростковую зону. К их числу относятся: отслойка надкостницы в области ме-тафиза, введение различных химических веществ, штифтов из слоновой кости, меди, серебра и других материалов.
С этой же целью применяли тепловое влияние, создание вблизи ростковой зоны очагов воспаления. Все эти методы давали сравнительно небольшой эффект и действовали кратковременно.
В Советском Союзе проблему стимуляции роста костей стали разрабатывать с 30‑х годов нашего столетия. Т. С. Зацепин в 1930 г. предложил для удлинения укороченных конечностей вследствие перенесенного полиомиелита вводить вблизи ростковых зон штифты из бульонной кости. Эта операция давала определенный эффект. Последователями ее явились В.В. Геликонова, В.И. Москвин, 3. И. Шнейдеров, Т.Я. Сеглынь и др. Несмотря на значительное количество опубликованных у нас и за рубежом статей по удлинению конечностей, до сих пор существует противоречивое мнение о целесообразности использования различных способов стимуляции роста длинных трубчатых костей. Это расхождение во мнениях связано, во-первых, с различным контингентом больных по диагнозу, возрасту и, во-вторых, с разными методами стимуляции и оценки полученных результатов.
По нашему мнению, наиболее эффективным методом стимуляции является хирургический. Операцию стимуляции роста бедренной кости следует проводить на первом году жизни ребенка, начиная с 2,5–3‑месячного возраста до 3 лет, затем ее следует повторить в период полового созревания (11–14 лет) – это периоды естественной активизации функции ростковой зоны у детей и операция стимуляции в этот период дает наибольший эффект. В качестве стимуляторов мы предложили штифты из гомо- и гетеро-кости, консервированные в течение 2–3 месяцев при температуре – 25°.
Операция стимуляции заключается во введении костных штифтов, размером 3–4 см, толщиной 0,4–0,5 см, вблизи ростковых зон проксимального и дистального эпифизов. Обязательным условием этих операции является наличие рентгенограмм обоих бедер на одной пленке и последующие контрольные аналогичные снимки, сделанные в абсолютно тех же условиях, чтобы определить, на сколько сантиметров выросла укороченная конечность после стимуляции и здоровая за определенный временной промежуток.
Проведенные нами экспериментальные исследования на 120 белых крысах, которым осуществляли аналогичную операцию, подтвердили стимулирующее действие на ростковую зону вводимых трансплантатов.
Опыты проводили на крысятах месячного возраста с укороченными конечностями от рождения. Модель врожденного порока получена путем внутрибрюшинного введения беременным крысам – самкам на 9–13‑й день беременности 6‑меркап-топурина. У рожденного ими потомства выявлялись врожденные дефекты конечностей. Эти крысята и отбирались для опыта.
Стимулирующее действие трансплантатов на ростковую зону проявляется усилением новообразования клеточных элементов эпифизарного хряща, что ведет к ускорению формирования костных трабекул вблизи ростковой зоны и способствует интенсификации роста костей в длину.
Присутствие костных трансплантатов вблизи зоны роста в первые недели ведет к утолщению пролифератив-ного слоя, в более поздние сроки – дегенеративного слоя эпифизарного хряща. Усиленная пролиферация клеточных элементов эпифизарного хряща ведет к общему утолщению ростковой зоны, а также к появлению различной величины' островков размножения как в пролиферативном, так и в дегенеративном слоях. Кроме того, при введении костных штифтов отмечалось замедление сроков закрытия ростковых зон, то есть удлинялось время ее активного функционирования. Эффект стимулирования роста эпифизарного хряща следует объяснить не только влиянием нейрогуморальных факторов, но и усилением местной гиперемии, возникающей в зоне имплантации.
Метод стимуляции роста бедренной кости, произведенный в первые месяцы и годы жизни ребенка, позволяет предотвратить или снизить дальнейшее прогрессирование его укорочения. Стимуляцию роста длинных трубчатых костей следует расценивать как самостоятельный метод при укорочении конечности, не превышающем 4 см, и как вспомогательный – при значительном укорочении для подготовки к проведению хирургических вмешательств, направленных на выравнивание длины конечностей.
Метод биогенной стимуляции как безопасный, технически простой, не дающий осложнений, не влияющий на общее состояние организма и ускоряющий рост костей в длину, может быть рекомендован для широкого внедрения в практику ортопедотравматологических учреждений, где осуществляется лечение детей с врожденным недоразвитием конечностей.
Укорочение бедра, начиная с 5–6‑летнего возраста, можно устранить с помощью аппарата Илизарова. Для этой цели проводят 2 спицы через дистальный эпифиз бедренной кости, 2 – за диафиз. Постепенное вытяжение области ростковой зоны вызывает ее эпифизеолиз, в области которого появляется костная ткань при продолжающейся функции ростковой зоны.
Таким методом можно достигнуть удлинение бедра в пределах 6–8 см и более.
При резком укорочении бедра, когда никакое удлинение невозможно, проводят либо ампутацию стопы с последующим протезированием, либо артродезируют короткое бедро с голенью, получая, таким образом, длинную культю. При этом необходимо произвести деротационную остеотомию на 180°.
Укорочение бедра можно компенсировать различными ортопедическими аппаратами или обувью с двойным следом. Но эти аппараты и обувь тяжелы и неудобны, а главное, косметически не эстетичны. Больные, особенно женщины, неохотно ими пользуются, поэтому основным лечением при врожденном укорочении бедра должно стать не протезирование, а выравнивание длины конечности либо за счет удлинения короткого бедра, либо за счет укорочения здорового.
При уродующей резкой деформации – ампутация и протезирование или только протезирование. При частичном дефекте бедра – костнопластические восполняющие и корригирующие операции. Все хирургические вмешательства можно разделить на следующие группы:
1. Сегментарная остеотомия для удлинения укороченного бедра и исправления его оси с фиксацией фрагментов интрамедуллярным стержнем или гвоздем без или со «вставочным трубчатым фрагментом»; Е. П. Меженина.
2. Удлиняющие операции с помощью аппарата Илизарова или Гудушаури в 2 вариантах: рассечение бедренной кости косое или Z‑образное.
3. Пересадка гомотрансплантатов при отсутствии проксимального конца бедренной кости или замена его искусственным суставом.
Ловет и Джонс, Кадивилла, Фрейберг, Магнусон предложили удлинять укороченное бедро путем остеотомии с одномоментным скелетным вытяжением и последующим наложением гипсовой повязки в положении растяжения. Путти производил ту же операцию, но после остеотомии и вытяжения фиксировал фрагменты бедра двумя гвоздями. Аналогичные операции делали Аббат и Крего, используя 4 гвоздя. Кампер, Бост и другие внесли некоторые изменения в эти операции, оставив тот же принцип. Все эти предложения оказались малоприемлемыми и не получили широкого распространения, тем более что предпринимались такие лечебные мероприятия обычно не ранее 12–14‑летнего возраста и были малоэффективными.
Появились сторонники выравнивания длины конечности за счет укорочения здоровой ноги. Эту операцию более 100 лет тому назад предложил Rizolli. Его последователями были Soyer, Akkesandry, Б. Бойчев и другие. В России аналогичные операции предложили и выполнили Богораз, Португалов и др.
Мы разделяем точку зрения ряда авторов о целесообразности проведения таких операций и считаем, что «страх» получить после укорочения неполноценную конечность ни на чем не основан. Такая операция показана во всех случаях врожденного укорочения конечностей, если разница в длине превышает 10–12 см. Мы разработали новый тип оперативного вмешательства для выравнивания длины конечностей при укорочении одной из них. Предлагаемая операция удлинения нижних конечностей с помощью ауто- или гомопластического «вставочного фрагмента» состоит из 2 этапов.
I этап – остеотомия укороченного бедра и скелетное вытяжение большими грузами в течении 3– 4 недель для удлинения мягких тканей и получения диастаза между фрагментами остеотомированного бедра.
II этап – укорочение здорового бедра на 5–6 см с последующей фиксацией его гвоздем Кюнчера, ЦИТО или Ф. Р. Богданова. Иссеченный фрагмент помешают в холодильник для консервирования на 3–4 недели.