Ill этап – операция на укороченной конечности – вставление фрагмента, взятого, как указано выше, из здорового бедра, в место образовавшегося диастаза в укороченном бедре после его остеотомии и растяжения. «Вставочный фрагмент» фиксируется стержнем Ф. Р. Богданова или гвоздем ЦИТО.
Такая операция позволяет выравнивать длину конечностей при их разнице в 10–12 см.
Если по техническим причинам аутотрансплантат не может быть использован, то для указанной цели может быть использован трансплантат длиной 5–6 см, взятый из бедренной кости трупа человека с сохранением его цилиндрической формы. По той же методике его вводят в образовавшийся дефект после I этапа операции на укороченной бедренной кости и фиксируют металлическим гвоздем.
В 1963 г. применение цилиндрического гомотрансплан-тата для удлинения бедра осуществил И.С. Вассерштейн в его модификации с применением сконструированного им аппарата дистракционно-компрессионного назначения. У 22 из 150 больных, прооперированных таким способом, укорочение конечности было врожденным. Полученный результат от этих операций был вполне удовлетворительным.
Кроме этого метода, можно пользоваться удлинением бедра с помощью аппарата Гудушаури или Илизарова. Благоприятные результаты таких операций у больных с укороченными конечностями свидетельствуют об их рациональности. Операция освобождает больных от необходимости ношения тяжелых аппаратов и специальной обуви, улучшает функциональные и косметические исходы.
Предлагаемое оперативное вмешательство следует проводить в раннем детском возрасте, начиная с 4– 5 лет, что дает возможность предупредить неправильное развитие сосудисто-нервного пучка, которое часто становится препятствием к максимальному удлинению укороченной конечности у детей старшего возраста.
Врожденный вывих бедра. К числу врожденных пороков развития следует отнести вывих бедра. Что касается вывиха бедра в тазобедренном суставе, то это весьма редкая патология, которую отметил М. В. Волков, а именно: истинный тератогенный вывих встречается в пропорции 1: 11 118 родов. Чаще всего встречается различная степень дисплазии тазобедренного сустава – 248 на 16 000 родов, которую нельзя отнести к уродствам.
Что касается истинного врожденного вывиха бедра, то он чаще бывает односторонним и левосторонним. По нашим данным, у девочек врожденный вывих бедра возникает в 7 раз чаше, чем у мальчиков. Прямая наследственная передача вывиха бедра отмечена у 25% больных.
Клиника. Врожденный вывих бедра характеризуется хромотой, укорочением ноги на вывихнутой стороне, ее наружной ротацией. Классическим признаком вывиха бедра является симптом Тренделенбурга – опускание ягодицы на здоровой стороне при опоре на вывихнутую ногу и утиная походка – при двустороннем вывихе.
Рентгенологически определяется головка бедренной кости вне вертлужной впадины. Головка на стороне вывиха обычно меньших размеров, уплощена и располагается выше вертлужной впадины.
М.В. Волков различает 5 степеней вывиха. При I – головка стоит вне впадины, но на ее уровне; при II – головка стоит выше У-образного хряща, нижний полюс ее находится у верхней части вертлужной впадины; при III – головка бедра вся располагается выше впадины; при IV – головка покрыта тенью крыла подвздошной кости; при V – головка бедра расположена на крыле подвздошной кости в значительном расстоянии от впадины.
Лечение врожденного вывиха бедра необходимо осуществлять с первых дней жизни ребенка. Для этой цели у новорожденных применяют стремена Павлика, у более старших детей грудного возраста – абдукционные аппараты, шины, подушечки, трусики, удерживающие бедро в положении отведения и сгибания в тазобедренных суставах. С годичного возраста можно осуществить вправление путем постоянного вытяжения, с последующим наложением гипсовой повязки на I‑2 месяца в положении отведения бедра или аппарата Гневковского.
При невправимом вывихе с 2–3‑летнего возраста показано открытое устранение вывиха бедра. Так как М. В. Волков в своей работе представил исчерпывающие данные о диагностике и лечении врожденного вывиха бедра, то нет необходимости повторять этот раздел ортопедии в настоящей монографии. Здесь следует лишь указать на то, что в последнее десятилетие тактика к проведению открытого вправления врожденного вывиха бедра резко изменилась. В настоящее время простое вправление почти никто не производит, так как данные об отдаленных результатах таких операций свидетельствуют о их нерациональности.
Наличие изменений проксимального конца бедренной кости при ее вывихе свидетельствует о том, что вправление бедра без реконструкции проксимального конца дает во многих случаях неудовлетворительный результат. При устранении вывиха необходимо путем остеотомии создать правильный шеечно-диафизарный угол, устранить ретро- или антеверсию головки. При запущенных вывихах нередко требуется укорочение бедра. Определенное значение стали приобретать при лечении вывиха остеотомии таза по методу Chiari, Solter или Pemberton. Нередко производят остеотомию таза в сочетании с реконструкцией проксимального конца бедренной кости. Результаты от таких операций вполне удовлетворительны.
Coxa valga и coxa vara. Вследствие внутриутробного повреждения эпифизарного хряща шейки бедренной кости или нарушения оссификации шейки возникает соха vara или coxavalga. Эти врожденные дефекты не относятся к числу уродств, хотя вызывают ряд функциональных нарушений, поэтому следует о них упомянуть.
Coxavaraвстречается одинаково часто у мальчиков и у девочек. У 7з больных этот врожденный дефект двусторонний. Нередко соха vara сочетается с врожденным недоразвитием бедра и другими дефектами скелета.
Клиника при coxavalga не выражена. Этот порок развития шейки бедренной кости устанавливается чаще рентгенологически и только у больных в тяжелом состоянии требует хирургического лечения – девальгизирую-щей остеотомии для улучшения походки.
При coxavara наблюдается хромота, быстрая утомляемость при ходьбе, ограничение отведения и ротации в тазобедренном суставе на одноименной стороне, выстояние большого вертела. На рентгенограмме при coxavara выявляется недоразвитие вертлужной впадины, уплощение ее верхнего края, уменьшение шеечно-диафизарного угла до 80 – 100°, уменьшение поперечного размера бедренной кости и укорочение ее, задержка окостенения ядра головки бедренной кости. При двустороннем coxavara наблюдается лордоз поясничного отдела позвоночника и выпячивание живота. Обращает внимание снижение силы в ягодичных мышцах и понижение их биоэлектрической активности. У этих больных, как и при врожденном вывихе бедра, при двустороннем поражении появляется «утиная», раскачивающаяся походка, которая в значительной степени объясняется функциональной недостаточностью ягодичных мышц. Положителен и симптом Тренделенбурга. С возрастом деформация нарастает, у больных снижается трудоспособность, поэтому лечить варусную деформацию шейки бедренной кости нужно с детского возраста.
Лечение coxavara только оперативное – корригирующая остеотомия для создания нормального шеечно-диа-физарного угла. Первые операции по устранению варус-ной деформации проксимального конца бедренной кости были известны с XIX ст.
Операцию для устранения coxavara, приобретшую широкое распространение, предложил В.Д. Чаклин – остеотомию шейки бедренной кости латераль-нее ростковой зоны, вытяжение и фиксация гвоздем. Т. С. Зацепин предложил при coxavara вводить костный штифт из бульонной кости. Все авторы считали необходимым производить корригирующие остеотомии шейки – межвертельные, подвертельные. Модификаций и методов устранения coxavara множество, здесь и клиновидные остеотомии, и шарнирные, и косые, и желобковые. Последние разработал В. С. Шаргородский. Довольно широко применяют межвертельную углообразную остеотомию с последующей фиксацией металлическим стержнем при соответствующей нормализации шеечно-диафизарного угла. Результаты при таких операциях у подавляющего числа больных благоприятные, поэтому можно пользоваться любой корригирующей остеотомией, которая способствует не только созданию правильного шеечно-диафизарного угла, но и достижению стабильного его удержания. После операции не менее чем на 10–12 недель накладывают гипсовую кокситную повязку на оперированную конечность, затем после ее снятия назначают ЛФК, массаж, физиотерапию.