Для ранней каверны, возникающей «в фоне пневмонического процесса, характерно определенное строение стенки, отличное от строения поздней бронхогенной каверны. Как правило, стенка ранней каверны еще не сформирована, в ней еще не выражена капсула, отграничивающая ее от окружающей ткани. Внутренним слоем каверны являются довольно массивные гнойно-казеозные массы с причудливым внутренним рельефом. Следующий слой грануляционной ткани может быть развит различно, в ряде случаев может быть очень тонким; инкапсуляция обычно также только намечается. Каверна этого типа почти всегда находится среди очагов пневмонии и более или менее утолщенных междольковых перегородок.
Поздняя бронхогенная каверна обычно имеет, как правило, тонкий слой казеозно-гнойных масс в просвете, хорошо развитую зону грануляционной ткани и массивную капсулу из концентрически расположенных коллагеновых волокон с незначительным количеством клеток. В окружности обычно отмечается продуктивный туберкулезный процесс в виде плотных инкапсулированных очагов, бугорков и тяжей фиброза. Имеются также резко утолщенные, склерозированные междольковые перегородки. Если имеется каверна значительных размеров, то структура ее стенки в различных участках может вариировать.
Гематогенные каверны обычно лежат в мало измененной легочной ткани на фоне тонких тяжей ретикулярного фиброза и сухих «крылатых» бугорков. Стенка этих каверн незначительной толщины, с тонким казеозным (пиогенным) слоем и тонкой, но плотной капсулой. В начале формирования подобных каверн можно наблюдать в очагах туберкулезного воспаления участки кровоизлияния.
А.И. Струков предлагает делить каверны по их генезу, локализации и внешнему виду.
А.И. Абрикосов предлагает деление каверн на следующие: 1) прогрессирующие, распадающиеся, 2) свежие эластические, 3) капсулированные, ригидные и 4) фиброзные.
Первая группа каверн этой классификации соответствует типу ранних каверн В.Г. Штефко; третья группа — типу поздних каверн. Фиброзные каверны, по А.И. Абрикосову, представляют собой позднейший этап развития капсулированной каверны с полным фиброзным превращением стенки и исчезновением специфических туберкулезных гранулой.
За последнее время в связи с изучением процессов, происходящих в легких при коллапсотерапии, имеются указания на наличие морфологического излечения каверн. Процессы эти были отмечены в работах В.Г. Штефко и А.А. Гиляровского. У А.И. Струкова и А.И. Абрикосова
имеются также отдельные указания на процессы репарации, происходящие в стенке каверны. Применение антибиотиков влияет на, стенку каверны. Так, Ф.Л. Абрамсон установила резкое истончение казеозно-гнойных масс каверны при лечении стрептомицином больных туберкулезом. В.И. Пузик при комбинированном лечении фтивазидом, ПАСК и стрептомицином наблюдала выраженную канализацию стенки каверны, развитие в толще ее большого количества лимфоидной ткани и рост концентрически расположенных коллагеновых волокон на месте отторгнутых гнойно-казеозных масс. Сравнение стенки каверны, когда химиопрепараты не применялись, со стенкой каверны при комбинированном лечении упомянутыми выше препаратами представляется весьма убедительным.
Учитывая возможность как полного, так и относительного излечения каверн, как самопроизвольного, так и под влиянием коллапсотерапии или в связи с применением химиопрепаратов, можно выделить следующие формы заживления каверн:
1) превращение в фиброзную каверну с гладкой внутренней стенкой и значительным уменьшением диаметра;
2) гранулирование каверны с развитием тяжей соединительной ткани на месте бывшей полости, образование фиброзных рубцов неправильной формы;
3) превращение каверны в тип очага, когда кавернозно-гнойные массы не выводятся из каверны, а уплотняются и петрифицируются; при инкапсуляции уплотненных казеозно-гнойных масс каверны образуется тип послепервичного очага; только соответствующее гистологическое исследование выявляет истинную природу подобных образований;
4) эпителизация каверны; этот тип заживления хотя и не является стойким, но все же уменьшение казеозно-гнойных масс при отторжении их и последующей зпителизации ведет к - стабилизации каверны и даже способствует уменьшению ее размеров;
5) наконец, в очень редких случаях можно наблюдать исчезновение каверны с более или менее полным рассасыванием имевшихся на ее месте фиброзных прослоек. Последнее имеет место при ранних кавернах, когда стенка еще тонка, а развитие фиброзной капсулы довольно незначительно. В. Г. Штефко считал, что при массивной инкапсуляции каверны невозможно стойкое морфологическое ее излечение или хотя бы оздоровление ее внутреннего казеозно-гнойного слоя.
4. Туберкулез гортани. Туберкулезное поражение гортани наблюдается преимущественно у взрослых, причем сопутствует главным образом легочному туберкулезу. Его следует признать, однако, проявлением общего заболевания организма. А.Н. Вознесенский при развитии туберкулеза гортани придает большое значение изменениям, возникающим во всей системе блуждающего нерва при активном легочном туберкулезе. Последние исследования В.И. Пузик и О.А. Уваровой установили, кроме того, значительные изменения, происходящие в ганглиозных клетках коры и дорзальных ядер блуждающего нерва при хронических формах легочного туберкулеза.
Очевидно, туберкулез гортани развивается в условиях общей интоксикации организма человека при значительном снижении как общей, гак и местной сопротивляемости.
Ссылаясь «в работы значительного числа исследователей, А.Н. Вознесенский высказывается за большое значение ряда неспецифических разрешающих факторов в возникновении туберкулезного поражения гортани. Пути инфекции гортани туберкулезом окончательно еще не изучены. Наиболее частым признается контактный (мокротный) путь. На втором месте, по мнению А. Н. Вознесенского, стоит гематогенный путь инфекции. Ряд авторов указывает на возможность лимфогенного инфицирования гортани из шейных и внутригрудных лимфатических узлов.
При поражении гортани туберкулезом принято различать преимущественно продуктивный и преимущественно экссудативный процессы. Последний имеет место при выраженных перифокальных реакциях вокруг основного специфического очага поражения, в областях, богатых широкими отводящими лимфатическими сосудами.
Начальной локализацией процесса в гортани можно признать как слизистую и подслизистую ткань, так и область соединительнотканных прослоек в более глубоких слоях мышц, желез. А.Н. Вознесенский отмечал формирование эпителиоидно-клеточных или лимфоидных бугорков под слизистой макроскопически неизмененной гортани у людей, умерших от различных форм туберкулеза.
В тканях гортани вследствие прогрессирования патологических изменений может развиваться обширный инфильтративный процесс или формироваться дефекты, язвы.
При инфильтративных формах туберкулеза гортани изменения располагаются обычно в подслизистом слое, захватывая глубокие отделы этого органа: мышцы, надхрящницу, хрящ. Эпителий обычно оказывается сохраненным.
Язвенная форма туберкулеза гортани является по существу прогрессированием инфильтративного туберкулеза гортани. При преимущественно эксеудативном характере воспаления, с явлениями обширного казеозного некроза в тканях гортани язвы имеют значительные размеры и глубину. При преимущественно продуктивном характере процесса они меньших размеров и не так глубоки. Наряду с формированием язв, т. е. распространением процесса кнаружи, при прогрессировании отмечается распространение патологического процесса и вглубь с поражением хрящей и мышц.
А.Н. Вознесенский описал наблюдения, когда, наряду с указанными процессами прогрессирования, имелись также и явления заживления туберкулеза гортани. При этом плотная соединительная ткань разрастается как по периферии, так и внутри сливных туберкулезных бугорков, расположенных в глубине подслизистого слоя. На поверхности в области дефекта слизистой отмечается разрастание молодой соединительной ткани. Процессы заживления отдельных пораженных участков гортани описаны Ф.Э. Герингом; полное исчезновение туберкулезных изменений Ф.И. Добромыльский наблюдал у единичных больных.
За последнее время ΦЛ. Абрамсон при лечении туберкулеза гортани антибиотиками наблюдала большую степень репаративных реакций. Ей удалось констатировать эпителизацию как небольших, так и значительных язв с развитием нежных рубцовых изменений в глубже лежащих тканях. Она наблюдала развитие хряща, расположенного при описанном способе лечения непосредственно на пораженном хряще надгортанника. Специфические изменения в тканях гортани не определялись.
Ф.Л. Абрамсон считает, что заживление туберкулеза гортани при лечении стрептомицином идет либо путем рассасывания специфических изменений, либо путем замещения туберкулезных изменений нежной волокнистой тканью.
Использованная литература
1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г.И. Бурчинского. ― 4-е изд., перераб. и доп. ― К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. ― 656 с.