Предраковым заболеванием является и язвенная болезнь желудка. Однако решение вопроса о развитии рака желудка из язвы в каждом отдельном случае встречает значительные затруднения. Это связано со сложностью дифференциации превращения доброкачественной язвы в рак с развитием первично-язвенной или язвенно-инфильтративной формы рака. Очевидно, возможность злокачественного перерождения язв желудка многими исследователями преувеличивалась. Все же в сравнительно небольшой части случаев (по мнению большинства авторов, в 1—2 % случаев) язва желудка, в частности каллезная, подвергается злокачественному перерождению.
При язвенной болезни желудка часто наблюдается картина хронического гастрита с явлениями перестройки слизистой оболочки. Такой гастрит, в свою очередь, можно рассматривать как предраковое состояние, следовательно, опухоль в желудке может развиться независимо от уже имеющейся язвы.
Заболеванием, которое рассматривают как предраковое, является и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Анатомо-гистологические формы рака желудка. Клинические проявления в течении рака желудка в значительной степени определяются локализацией, гистологическим строением и характером роста опухоли. Рак желудка почти в 3/4 случаев локализуется в дистальной трети этого органа.
Чаще наблюдаются опухоли с выраженной наклонностью к железистым формированиям — классические аденокарциномы. Они обычно четко отграничены от окружающих тканей, имеют форму гриба или блюдца, легко изъязвляются. В то же время аденокарциномы отличаются сравнительно поздним и чаще регионарным метастазированием в лимфоузлы, печень.
Опухоли, не имеющие четких границ, диффузно охватывающие значительные площади, а иногда и весь Желудок,· чаще оказываются фиброзным раком — скирром (преобладает соединительно-тканная строма) или коллоидным раком с наклонностью к слизистому перерождению. Развитие скирра может сопровождаться резким сморщиванием желудка, потерей перистальтики.
Наиболее злокачественными, рано дающими метастазы в различные органы и особенно в брюшину, являются коллоидные и медуллярные формы рака.
Метастазирование рака желудка происходит по лимфатической и кровеносной системам. В первом случае не только поражаются ближайшие к желудку лимфатические узлы, но метастазы распространяются и вниз, вдоль аорты, и вверх, в средостение, в область шеи, в том числе в расположенную за левой ключицей «вирховскую железу». Распространяясь по кровеносным путям, метастазы поражают прежде всего печень, реже легкие, почки, плевру. Поражение яичников бывает парным (опухоль Крукенберга).
Нередко отмечается распространенное обсеменение органов брюшной полости с наличием фибринозно-геморрагического экссудата.
В части случаев, особенно при больших раковых опухолях кардиального отдела, дна желудка, метастазов не бывает, и больные погибают от истощения и кровотечения при распаде опухоли.
Клиника. Рак желудка отличается значительным разнообразием клинических проявлений, которые условно могут быть разделены на местные и общие симптомы и синдромы (В. Н. Иванов). Местные проявления заболевания связаны с развитием патологического процесса в желудке, с нарушением функции других органов пищеварительной системы. Это диспепсический синдром, включающий потерю аппетита, саливацию, отрыжку, тошноту, срыгивание, иногда рвоту, чувство полноты, тяжести в надчревной области. Вначале эти симптомы могут быть неотчетливыми, и больные жалуются только на неприятные ощущения (дискомфорт) в надчревной области.
Выраженность отдельных симптомов весьма различна. Наиболее часто и рано появляется нарушение или потеря аппетита. Значение этого симптома особенно возрастает при появлении его у человека, ранее не страдавшего каким-либо заболеванием органов пищеварения. Отмечается своеобразная рвота слизисто-водянистым содержимым или съеденной пищей.
Развитие опухоли в кардиальном отделе желудка довольно рано может проявиться дисфагией. Последняя обычно носит типичный для органического сужения характер и заключается в затруднении глотания твердой пищи.
Частым, но далеко не обязательным при раке желудка является болевой синдром. Боль локализуется преимущественно в верхнем отделе живота, носит ноющий, более или менее постоянный характер, может усиливаться после приема грубой пищи. В отличие от язвенной болезни, при раке желудка отсутствует выраженная периодичность боли в течение суток, сезонность, отчетливая зависимость от приема пищи. Боль при раке желудка имеет больше общего с болевым синдромом при хроническом гастрите. У части больных боль отсутствует или появляется только в поздних периодах заболевания. В некоторых случаях, особенно при первично-язвенной форме рака желудка, болевой синдром по своей характеристике может напоминать язвенную болезнь (В. X. Василенко).
При наличии хронических заболеваний желудка и других органов системы пищеварения врача всегда должно настораживать появление новых симптомов, изменение клинических проявлений заболевания.
Среди общих симптомов, часто наблюдаемых при раке желудка, на первое место следует поставить адинамию, быструю утомляемость, снижение работоспособности, особенно если они появились у ранее здорового лица.
При опросе больного нужно обращать внимание на наличие недостаточно ярко выраженных, незначительных симптомов и нарушений как со стороны желудка и системы пищеварения, так и общего состояния больного. Такой синдром «малых признаков» (А.И. Савицкий) имеет существенное значение для диагностики более ранних стадий рака желудка. Во многих случаях нет параллелизма между клиническими проявлениями и длительностью заболевания, морфологическим развитием опухоли.
Общий вид больного раком желудка в раннем периоде болезни часто не изменен. Однако уже в этом периоде может отмечаться бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Позже кожа приобретает восковой или желтовато-землистый оттенок. Уменьшается блеск и живость глаз. С прогрессированием заболевания развивается кахексия, внешний вид больного раком желудка становится достаточно характерным.
В некоторых случаях довольно ранним проявлением заболевания могут быть отеки — от небольшой пастозности голеней, стоп, лица до значительных отеков, анасарки, скопления жидкости в серозных полостях тела.
Физическое исследование органов брюшной полости позволяет прощупать опухоль, если она имеет значительные размеры (несколько сантиметров в диаметре) и расположена в нижних отделах желудка (пилорическом, антральном). Опухоли, расположенные в верхних отделах желудка (кардиальном, фундальном, на задней его стенке), обычно недоступны для пальпации. Пальпируемость опухоли зависит также от ее гистологического строения. Наиболее часто удается прощупать скиррозные опухоли.
Пальпацию желудка необходимо проводить в различных положениях больного, в том числе и в вертикальном.
При обнаружении опухоли в области желудка необходимо дифференцировать ее с опухолями соседних органов — левой доли печени, сальника, поперечной ободочной кишки, селезенки, поджелудочной железы. Для этого необходимо наряду с данными пальпации органов брюшной полости учитывать результаты других исследований.
Наличие пальпируемой опухоли желудка еще не говорит о стадии заболевания, о возможности или невозможности радикального оперативного лечения. Возможны случаи, когда больной с отчетливо прощупывающейся опухолью пилорического отдела желудка может быть радикально прооперирован, в то время как не определяемая при пальпации опухоль кардиального отдела оказывается неоперабельной.
Как и при других онкологических заболеваниях, для диагностики рака желудка и особенно для решения вопроса о возможности оперативного лечения большое значение имеет обследование периферических лимфатических узлов. Метастазы в прямокишечно-пузырное углубление у мужчин и в прямокишечно-маточное углубление, яичники (опухоль Крукенберга) у женщин обнаруживаются при пальцевом исследовании через прямую кишку или при гинекологическом исследовании.
Печень — орган, наиболее часто поражаемый метастазами при раке желудка, Поэтому необходима тщательная ее пальпация. Увеличенная, плотная, бугристая безболезненная печень обычно свидетельствует о возможности развития в ней метастазов опухоли или первичном раковом ее поражении. Сходные изменения печени могут наблюдаться при циррозе, эхинококкозе, сифилисе.
Почти в половине случаев рака желудка наблюдается лихорадка. Вначале температура тела повышается до субфебрильной, причем периоды ее повышения могут чередоваться с периодами нормальной температуры. В тяжелых, неоперабельных случаях наблюдается более высокая температура тела. Причиной повышения ее при раке желудка может быть всасывание белковых продуктов жизнедеятельности опухоли, развитие в ней очагов некроза, инфицирование опухоли, развитие других воспалительных изменений, осложняющих течение заболевания.
Данные лабораторных исследований. При раке желудка достаточно часто наблюдается анемия (в основном гипохромная). Иногда она является первым признаком заболевания, обращающим на себя внимание врача. В ее развитии определенную роль может играть ахилия, ведущая к нарушению питания, всасывания железа. Существенную роль в развитии анемии играет и нарушение функций печени, интоксикация. Имеет значение и более или менее значительная постоянная кровопотеря.
Известную настороженность в отношении возможности рака желудка (как, впрочем, и злокачественных опухолей другой локализации) должно вызывать увеличение СОЭ в тех случаях, когда оно не может быть объяснено другими причинами.