Прогнозування за допомогою алгоритму виконують шляхом алгебраїчної суми ПК за даними табл.1. При досягненні суми ПК ≥ 13,0 для 95 % рівня надійності прогноз розвитку аритмій являється високим. Якщо сума не досягає прогностичного порогу – прогноз ненадійний.
В число ознак з високою інформативністю ввійшли: систолічний шум, аномальна тракція папілярних м’язів, гіпомагніємія, поперечні хорди, PNN50, SDANN.
Комплексна оцінка прогностичної цінності окремих видів обстеження виявила, що провідну роль у прогностичному процесі відіграють метаболічні розлади (I = 1,5). Другий ранг займає дисфункція вегетативної нервової системи (I = 1,23). На третьому місці ехокардіографічні зміни (I=1,15). Останню роль відіграють клінічні прояви.
Таблиця 2
Узагальнюючий алгоритм прогнозу важкості аритмій у підлітків із
ПМК
| Показники | Градація показника | Прогностичний коефіцієнт (ПК) | Інформативність показника (І) |
| Систолічний шум | Є | +3,4 | 3,13 |
| нема | -9,1 | ||
| Аномальна тракція папілярних м’язів | Є | +4,2 | 2.86 |
| нема | -6.6 | ||
| Гіпомагніємія | Є | +3,8 | 2,60 |
| нема | -6,6 | ||
| PNN 50, % | ≤7 | + 9,0 | 2,60 |
| 8 - 42 | - 3,4 | ||
| ≥ 43 | + 7,4 | ||
| Поперечні хорди | Є | +4,8 | 2,26 |
| нема | -4,4 | ||
| SDANN, мс | ≤ 162 | +3,6 | 1,56 |
| ≥ 163 | -2,4 | ||
| RMSSD, мс | ≤ 39 | +5,6 | 0,86 |
| 40 - 111 | -1,8 | ||
| ≥ 112 | +2,4 | ||
| SDNN, мс | ≤ 260 | -1,8 | 0,82 |
| ≥ 261 | +4,3 | ||
| Гіпокаліємія | Є | +2,8 | 0,40 |
| нема | -1,2 | ||
| Міксоматозна дегенерація стулок мітрального клапана | Є | +3,4 | 0,35 |
| нема | -1,0 | ||
| LF\HF, ум. од | ≤ 1,4 | - 1,0 | 0,32 |
| 1,5 – 3,0 | + 2.8 | ||
| ≥3,1 | - 3,6 | ||
| Кардіалгія | Є | +1,8 | 0,24 |
| нема | - 1,0 | ||
| Дисфункція папілярних м’язів | ≤ 87 | +2,6 | 0,23 |
| ≥ 88 | - 1,0 | ||
| Зовнішні фенотипічні ознаки дизембріогенезу | Є | +1,1 | 0,12 |
| нема | - 1,0 | ||
| Головний біль | Є | -1,1 | 0,11 |
| нема | +1,0 | ||
| Перебої в роботі серця | Є | +1,4 | 0,09 |
| нема | - 0,6 | ||
| Багаточисельні хорди | Є | -2.3 | 0,07 |
| нема | + 0,3 |
Примітка: знак «+» свідчить на користь розвитку клінічно значущих аритмій, а знак «-» на користь прогностично безпечних аритмій.
ВИСНОВКИ
1. Проведеними дослідженнями вирішено одну з актуальних задач педіатрії – удосконалення профілактичних заходів у юнаків допризивного віку з ПМК та порушеннями ритму серця шляхом вивчення особливостей клінічних проявів, ЕКГ показників в стані спокою, при фізичному навантаженні та в процесі добового моніторування, визначення морфофункціональних особливостей серця та клапанного апарату, а також електролітного складу крові.
2. Встановлено, що у хворих із ПМК та прогностично небезпечними порушеннями ритму серця, в порівнянні з групою без аритмій, частіше виявляються скарги на кардіалгії (50,00 % проти 5,08%, р<0,01) та перебої в роботі серця (28,57 % проти 1,79 %, р<0,01), зовнішні фенотипічні ознаки дизембріогенезу (42,85 % проти 13,56 % відповідно, р<0,03) та систолічні шуми (59,09 % проти 16,95 %).
3. Показники ЕКГ в стані спокою та при фізичних навантаженнях свідчать про те, що лише у третини хворих із ПМК реєструються зміни, пов’язані з порушенням утворення імпульсу. При навантаженні кількість аритмій зменшується або взагалі зникає, що свідчить про вплив дисфункції вегетативної нервової системи на цей показник та підтверджується зростанням кількості обстежених з дистонічним типом судинної реакції в групі зі значущими аритміями (50,00 % в ІІ Б групі проти 36,6 % в контрольній групі). Відмічено зростання дезадаптації серцево-судинної системи при тяжких аритміях, на що вказує збільшення числа осіб з подовженням відновлювального періоду з 11,76 % до 75 ,00 %.
4. У хворих зі значущими аритміями виявлено прогностично несприятливі змішаний і нічний циркадні типи порушень ритму. У підлітків з прогностично безпечними аритміями відбувалось збільшення циркадного індексу до 1,49, що свідчить про зростання симпатичного впливу ВНС на ритм серця, а у осіб зі значущими порушеннями ритму цей показник зменшується до 1,18, що вказує на активацію у них обох відділів ВНС.
5. Доведено, що при наявності поперечних трабекул, міксоматозної дегенерації стулок мітрального клапана із збільшенням тракції папілярних м’язів від 6,33мм до 9,00 мм, (р<0,05) зростає вірогідність появи значущих аритмій.
6. У юнаків із ПМК майже в 3 рази частіше виявлено зниження магнію в сироватці крові в порівнянні з контрольною групою (відповідно 28,16 % і 10,00 %, р<0,05), а при наявності значущих аритмій цей показник зростає до 52,27 %, р<0,01.
7. Встановлено, що із факторів ризику розвитку аритмій у юнаків з ПМК провідними є: гіпомагніємія, дисфункції вегетативної нервової системи, поперечні хорди, міксоматозна дегенерація стулок мітрального клапана, аномальна тракція папілярних м’язів.
8. На основі співставлення клінічних проявів ПМК, наявності аномальних хорд у лівому шлуночку, міксоматозної дегенерації стулок мітрального клапана, аномальної тракції папілярних м’язів, дисфункції ВНС та гіпомагніємії, з встановленням ступеня значущості в розвитку аритмій кожного із факторів, розроблено алгоритми прогнозу розвитку аритмій і їх тяжкості у юнаків допризивного віку з ПМК.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
З метою більш раннього виявлення аритмій, ефективної диспансеризації юнаків з пролапсом мітрального клапана, рекомендовано в комплекс загально-клінічних обстежень включати:
1. При проведенні ехокардіографії протокол дослідження рекомендовано доповнити визначенням тракції папілярних м’язів та їх функції.
2. При виявленні аномальних хорд доречно вказувати їх розташування.
3. Для визначення змін варіабельності серцевого ритму, як одного з предикторів появи порушень ритму серця рекомендувати проведення кардіоінтервалографії з кліноортостатичною пробою. як експрес-метод при медичних оглядах.
4. Добове моніторування ЕКГ повинно проводитись в разі наявності комплексу змін (клінічних, лабораторних, інструментальних) для уточнення порушень ритму серця.
5. Аналіз електролітного складу крові з акцентом на визначенні магнію та калію.
6. Враховуючи, що в розвитку аритмій значну роль відіграють гіпомагніємія та дисфункція вегетативної нервової системи, для попередження їх розвитку необхідно рекомендувати препарати магнію (магнерот, магне В-6, магнефар) та вегетотропні засоби (беласпон).
СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ
ДИСЕРТАЦІЇ
1. Бортна Т.М., Кудрявцева Н. А. Варіабельність серцевого ритму у юнаків призовного віку з пролапсом мітрального клапана та артеріальною гіпертензією // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. – 2005. – Том 5, випуск 3 (11). – С. 16-19.
Дисертантом особисто проведено збір матеріалу, проаналізовані результати дослідження, написана стаття.
2. Пархоменко Л. К., Бортна Т.М., Кудрявцева Н. А. Кардіоінтервалографія як метод визначення вегетативної реактивності у юнаків призовного віку з пролапсом мітрального клапана та артеріальною гіпертензією. // Проблеми медичної науки та освіти. – 2005. - № 4. – С. 17-19.
Дисертантом особисто проведено кардіоінтервалографія, збір матеріалу, проаналізовані результати дослідження.
3. Пархоменко Л. К., Бортная Т.Н. Нарушение ритма сердца у больных с пролапсом митрального клапана // Международныймедицинский журнал. – 2005. - № 4. – С. 14-17.
Дисертантом особисто вивчена література по темі, проведено збір матеріалу.
4. Бортная Т.Н. Факторы риска развития нарушений ритма сердца у юношей с пролапсом митрального клапана // Проблеми медичної освіти та науки. – 2007. - № 1. – С. 65-67.
5. Пархоменко Л.К., Бортна Т.М. Особенности клинических проявлений пролапса митрального клапана (взгляд на проблему) // Современнаяпедиатрия. – 2007. - № 2 (15). – С. 123-124.
Дисертантом проведено аналіз публікацій, збір матеріалу.
6. Бортна Т.М. Можливості діагностики предикторів порушення ритму серця у підлітків з пролапсом мітрального клапана // Наук.-практ. конф. молодих вчених «Медична наука: сучасні досягнення та інновації» (23 листопада 2006 р). - Харків. – 2006. – С. 11-12.