Предоперационная оценка (стр. 1 из 3)
Контрольная работа
"Предоперационная оценка"
Какие основные задачи предоперационной оценки?
Предоперационная оценка складывается из сбора информации о больном и составления плана анестезии. Общая задача заключается в снижении осложнений и смертности в результате лечебных действий.
В идеале, предоперационная оценка выполняется специалистом, который будет проводить анестезиологическое пособие. Анестезиолог должен ознакомиться с хирургическим диагнозом, определить вовлеченные в патологический процесс системы органов, выяснить характер планируемого вмешательства. Во время беседы, объективного обследования и знакомства с имеющейся медицинской документацией определяют физический и психический статус больного. Регистрируются текущие медицинские назначения и собирается весь лекарственный аллергологический анамнез. Пациента следует спросить о курении, употреблении алкоголя и наркотических веществ. Информация о предшествующих наркозах представляет особый интерес - выясняются детали любых анестезиологических осложнений, проблем с интубацией, отсроченного пробуждения, злокачественной гипертермии, продленной нейромышечной блокады или наличия в послеоперационном периоде эпизодов тошноты и рвоты. Исходя из полученных данных, анестезиолог решает, есть ли необходимость в дополнительном предоперационном обследовании или консультациях, затем формулирует план анестезиологического пособия.
Информированное согласие. Обсуждаются альтернативы, потенциальные осложнения, соотношение риск/эффективность и на вопросы больного даются полные ответы. Если беседа проводится специалистом, который в дальнейшем не будет проводить анестезию, пациента следует предупредить об этом и объяснить, что вся полученная информация будет передана лечащему анестезиологу. Хорошо проведенная предоперационная оценка способствует формированию доверительных взаимоотношений доктор-больной, что значительно уменьшает тревожность пациента и в известной степени влияет на послеоперационное восстановление и исход лечения.
Что представляет собой классификация объективного статуса Американского общества анестезиологов (ASA)?
Классификация ASA была создана в 1940 г. для целей статистических исследований и стационарных записей. Она применима среди анестезиологов для сравнения результатов и в качестве удобного средства сообщения о состоянии объективного статуса больного. К несчастью, она не вполне ясна, и один пациент может быть отнесен к разным классам разными анестезиологами. Кроме того, более высокий класс по ASA только приблизительно предсказывает анестезиологический риск. Согласно последней модификации 1961 г. существует 5 классов:
Класс 1 - здоровый пациент, медицинские проблемы отсутствуют.
Класс 2 - легкое системное заболевание.
Класс 3 - серьезное системное заболевание, в стадии компенсации.
Класс 4 - серьезное системное заболевание, постоянная угроза для жизни.
Класс 5 - умирающий больной, не ожидается выживания в течение 24 ч после операции.
Пометка "с" добавляется к номеру класса, если операция срочная. Донор органа обычно обозначается как класс 6.
Опишите две ключевые особенности исследования дыхательных путей
Современная практика показывает необходимость оценки ротоглотки и подбородочной области. Ротоглотку исследуют в положении больного сидя с разогнутой шеей, при высунутом языке и в момент фонации. Выделяют четыре класса ротоглотки, впервые описанные Mallampati, сгруппированные соответственно визуализируемым структурам.
Класс I - мягкое небо, зев, язычок, передние и задние небные дужки.
Класс II - мягкое небо, зев, язычок.
Класс III - мягкое небо, основание язычка.
Класс IV - только мягкое небо.
Подбородочной областью называется пространство между щитовидным хрящем и внутренней стороной подбородка, которое измеряют у пациентов в положении сидя при вытянутой вперед шее.
Mallampati обнаружил корреляцию между повышением орофарингеального класса и снижением степени визуализации голосовой щели при ларингоскопии. Позднее Benumof продемонстрировал, что более высокий орофарингальный класс, сочетавшийся с подбородочным расстоянием менее 2 поперечных пальцев, лучше предсказывает увеличение трудностей при интубации. Другие характерные особенности, свидетельствующие о повышенной вероятности трудной интубации, включают нарушение разгибания шеи, снижение растяжимости тканей, большой язык, крупные верхние резцы, узкий свод неба, снижение подвижности височно-нижнечелюстного соединения, короткая толстая шея.
В течение какого времени перед операцией больной не должен принимать пищу?
Современные рекомендации для взрослых без факторов риска аспирации (см. вопрос 5) - исключение приема твердой пищи в течение 6-8 ч; пероральная премедикация вместе с небольшим глотком воды может назначаться за 1-2 ч до анестезии.
Стандартные рекомендации для детей следующие:
1. Младенцам <6 мес. чистую воду дают не менее чем за 2 ч до операции.
2. Твердую еду и молоко - не менее чем за 4 ч до операции дают младенцам <6 мес; не менее чем за 6 ч - детям от 6 мес. до 3 лет; не менее чем за 8 ч - детям старше 3 лет.
У каких больных повышен риск аспирации?
К группе высокого риска относятся больные с любым нарушением проходимости пищеварительного тракта, эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса, диабетом (парез желудка), фактом недавнего приема твердой пищи, повышенным внутрибрюшным давлением (ожирение, асцит), беременностью, угнетенным сознанием или фактом недавнего назначения опиоидов (снижение скорости опорожнения желудка). Кроме того, факторами высокого риска аспирации являются назоорофарингеальное или гастродуодснальное кровотечение, травма дыхательных путей, срочное оперативное вмешательство.
Какие специфические медицинские и анестезиологические проблемы связаны с ожирением?
Ожирение определяется как превышение расчетной идеальной массы тела более чем на 20%. У больных с ожирением чаще встречаются диабет, гипертензия, ИБС. У пациентов этой группы чаще возникают трудности с проведением масочной вентиляции и с интубацией. При ожирении уменьшается функциональная остаточная емкость, повышается потребление 02 и продукция С02, часто нарушается вентиляция - от легких вентиляционно-перфузионных расстройств до выраженной гиповентиляции и обструктивного сонного апноэ (пиквикский синдром). Эти изменения способствуют более быстрой десатурации во время апноэ. Если больные страдают пиквикским синдромом, у них может быть легочная гипертензия с проявлениями правожелудочковой недостаточности или без них. Повышенное внутрибрюшное давление связано с развитием пищеводных грыж и рефлюкса. В связи с повышенным желудочным объемом и пониженным рН тучные больные входят в группу риска аспирационных осложнений. Фармакокинетика многих анестетиков изменяется. К тому же, регионарная анестезия вызывает большие трудности и чаще оказывается неэффективной.
Какие состояния, выявленные при предоперационной оценке, наиболее часто ведут к изменениям в плане анестезии?
В исследовании Флоридского университета установлено, что планы анестезии менялись у 20% больных (включая 15% больных классов 1 и 2 по классификации ASA) в связи с выявлением при предоперационной оценке различных патологических состояний. Наиболее распространенными были желудочный рефлюкс, инсулинзависимый диабет, астма и ожидаемые трудности при интубации. Эти данные подтверждают, что по возможности предоперационный осмотр больных следует проводить раньше, чем за день до оперативного вмешательства.
Что значит "соответствующее предоперационное лабораторное обследование"? Каким больным необходимо проводить электрокардиографию, рентгенографию грудной клетки?
Наблюдается тенденция к уменьшению количества лабораторных исследований, большинство из которых следует назначать, исходя из данных анамнеза (см. табл).
Упрощенная стратегия предоперационного лабораторного и инструментального обследования*
* При минимально инвазивных операциях (катаракты, диагностическая артроскопия) исследования не показаны. При умеренно инвазивных вмешательствах (операции, при которых кровопотеря или гемодинамические колебания редки) следует руководствоваться клинической целесообразностью объема обследования. X - выполнение; f- выполнение только для лейкемии; ПВ - протромбиновое время; ЧТВ - частичное тромбопластиновое время; Т - тромбоциты; ВК - время кровотечения; креат/АМК - креатинин или азот мочевины крови; АсАТ - аспартатаминотрансфераза; ЩФ - щелочная фосфатаза; ЭКГ - электрокардиография; ЦНС- центральная нервная система.
Перепечатано с разрешения из: Roizen М: Preoperative lab testing: "What do we need?" In 49th Annual Refresher Course Lectures and Clinical Update Program. SanFransisco, ASA, 1998.
Каков минимально допустимый уровень гематокрита для плановых операций?
Не существует определенного минимума, он зависит от клинической ситуации. Гемоглобин или гематокрит - только одно звено доставки кислорода. Доставка кислорода зависит от значений гематокрита, сердечного выброса, сатурации оксигемоглобина в артериальной крови и вязкости крови (обратно пропорциональна гематокриту). Необходимо принимать во внимание также патологические состояния, которые повышают риск неадекватной оксигенации жизненно важных органов. К этим заболеваниям относятся ИБС, недостаточность мозгового кровообращения, поражение сосудов почек. Наконец, должны быть оценены потенциальная кровопотеря и рост потребности в кислороде, связанные с предполагающейся операцией.
У больных 1-2 класса по классификации ASA при адекватном ОЦК и стабильных гемодинамических показателях, в случае минимальной ожидаемой кровопотери, допустимо снижение гематокрита до 18% без гемотрансфузии. У больных с хорошо компенсированными системными заболеваниями (класс 3 по ASA) в сходных условиях следует поддерживать гематокрит на уровне не ниже 24%. У больных с ИБС или другими сосудистыми поражениями, гаматокрит должен быть >30%. При травме и потенциальной полиорганной недостаточности уровень гематокрита следует поддерживать >35%.