Нейролептические средства, применяемые для премедикации, включают производные фенотиазина и бутирофенона (так называемые больше транквилизаторы), оказывающие антипсихотическое действие в отличие от транквилизаторов, дающих только психоседативный эффект [Харкевич Д.А., 987] .
Фенотиазины (аминазин, левомепромазин) оказывают выраженное успожвающее (в том числе при психозах), противорвотное, гипотензивное влияне, усиливают эффект наркотических анальгетиков и общих анестетиков. Эти гюйства фенотиазинов связаны с угнетением ими ретикулярной формации адренорецепторов мозга. Наиболее сильный представитель фенотиазинового ряда аминазин, который в связи с резким адренолитическим действием опасностью артериальной гипотензии все реже используют для премедикации. наиболее широко применяемым компонентом премедикации из препаратов этой группы является дипразин (пипольфен), который при умеренном психоседа-ibhomдействии дает выраженный антигистаминный эффект. Применяется, как и аминазин, в дозе 0,7—0,8 мг/кг внутримышечно (подкожное введение мезненно) за 40 мин до общей анестезии.
Производное бутирофенона дроперидол (дегидробензперидол) вызывает так называемый нейролептический синдром, характеризующийся полным эмоциональным покоем, отсутствием активных движений, безразличием к происходящим событиям, вегетативной стабилизацией. Дроперидол оказывает также меренное а-адреноблокирующее и бета-адреностимулирующее действие (тенденциейк артериальной гипотензии и увеличению частоты сердечных сокращений), имеет отчетливый антиаритмический эффект и способен защитить миокард от так называемых катехоламинами аритмий [Кузин М.И. и др., 1976]. Механизм чирального действия дроперидола связан с торможением переноса возбуждения в дофамин-, серотонин- и ГАМК-ергических синапсах ствола мозга, (лимбической системы и гипоталамуса.
После инъекции дроперидол быстро распределяется в тканях, прежде всего мозге. Время полураспада его составляет 2,5 ч, хотя биологическое действие продолжается до 24 ч после однократной инъекции. Нейролептик метаболизируется в печени до неактивных метаболитов и выводится почками.
Как психотропное средство в аспекте премедикации дроперидол значительно уступает диазепаму, поскольку, несмотря на клинически выраженную транквилизацию и вегетативную стабилизацию, нередко вызывает психический дискомфорт, внутреннее беспокойство, раздраженность, плохое настроение, некоммуникабельность. По нашим данным, эти явления отчетливо выражены у 2% больных (иногда вплоть до отказа от операции), а в стертой форме наблюдается значительно чаще. Возможными эффектами дроперидола могут быть артериальная гипотензия (особенно у больных с гиповолемией) и экстрапирамидные дискинезии. Дроперидол не дает анальгетического эффекта, хотя несколько усиливает анальгетическое действие фентанила [Осипова Н.А., 988], т. е. в этом отношении также уступает седуксену, проявляющему свойства неспецифического анальгетика. В связи с изложенным дроперидол вряд ли можно рассматривать как оптимальное психотропное средство для премедикации, но при сочетании с транквилизатором он может быть хорошим дополнительным компонентом для достижения вегетативной стабилизации (предотвращение артериальной гипертензии и аритмий). Психодислептические явления при сочетании нейролептика с транквилизатором не наблюдаются.
Антигистаминные средства
Блокируют рецепторы, чувствительные к гистамину, не влияя на синтез и выделение свободного гистамина [Харкевич Д.А., 1987].
По механизму действия антигистаминные средства разделяются на блокирующие H1- и Н2-рецепторы. Возбуждение гистамином H1-рецепторов приводит к повышению тонуса гладких мышц, кишечника, бронхов и матки. Н2-рецепторы участвуют в регуляции деятельности сердца и секреторной активности желудка.
Для премедикации чаще применяются блокаторы гистаминовых H1-рецепторов: димедрол, супрастин, дипразин. Они являются специфическими антагонистами гистамина, обладают противоаллергическими, седативными и снотворными свойствами. Эти препараты назначают в сочетании с другими средствами премедикации за 30—40 мин до начала общей анестезии, особенно больным, склонным к аллергическим реакциям, а также перед применением в процессе общей анестезии препаратов, способствующих освобождению эндогенного гистамина (тубокурарин, пропанидид и др.). Назначают дипразин в дозе 0,7— 0,8 мг/кг (1,5—2 мл 2,5% раствора), димедрол в дозе 0,3 мг/кг (1,5—2 мл 1% раствора), супрастин в дозе 0,6 мг/кг (1,5—2 мл 2% раствора) внутримышечно.
Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов типа ранитидина или циметидина можно использовать с целью уменьшения желудочной секреции перед общей анестезией при опасности развития кислотно-аспирационного синдрома, например у рожениц [LarsenR., 1985, и др.].
Морфиноподобные анальгетики
В эту группу объединены вещества, вызывающие комплекс характерных для морфина симптомов: анальгезию, сонливость, эйфорию, депрессию дыхания, снижение моторной активности желудочно-кишечного тракта, тошноту и рвоту, уменьшение частоты сердечных сокращений, сужение зрачков, изменение некоторых эндокринных функций, в частности снижение активности гипофизарно-надпочечниковой системы. Все эти свойства опиатов являются результатом их связывания с опиоидными рецепторами ЦНС, ответственными за развитие соответствующих эффектов [Машковский М.Д., 1980; Харкевич Д.А., 1987, и др.]. Морфин и его аналоги селективно действуют на болевую чувствительность, оставляя интактными все другие виды чувствительности. Многие из них тормозят не только само болевое ощущение, но и эмоциональную реакцию на боль [Вальдман А.В., 1980], однако мало влияют, а возможно, даже активируют гемодинамические болевые реакции [Игнатов Ю.Д., 1986; Зайцев А.А., 1986].
Различные представители этой группы веществ близки по свойствам и различаются прежде всего фармакокинетически.
Морфин обезвреживается в печени путем связывания с глюкуроновой кислотой и в основном выделяется почками (90% в течение суток). Длительное действие (несколько часов) оказывают морфин, омнопон, промедол, короткое (до 30 мин) — фентанил. Все эти препараты обезвреживаются в печени и элиминируются преимущественно почками в течение 1—4 сут, а частично выделяются с желчью через кишечник. По силе анальгетического действия (при сравнении «эквианальгетических» доз) морфин превосходит промедол в 2— 3 раза, а фентанил в свою очередь — морфин более чем в 100 раз [Кузин М.И. и др., 1976].
Морфиноподобные препараты достаточно широко применяются в современной анестезиологии как средства премедикации, несмотря на некоторые нежелательные свойства (депрессия дыхания, тошнота). Кроме того, они значительно угнетают функцию гипофизарно-надпочечниковой системы [DoenickeA., 1985], снижая продукцию АКТГ и вследствие этого — глюкокортикоидов. По данным клинико-нейрофизиологических исследований [Дарбинян Т.М. и др., 1980; Осипова Н.А. и др., 1984], есть веские основания для пересмотра рутинного правила включения анальгетика в премедикацию. Для достижения седативного эффекта целесообразнее использовать транквилизаторы, поскольку они лишены побочных свойств анальгетиков. По анальгетическому эффекту типы премедикации на основе транквилизаторов не уступают премедикации с включением анальгетиков в принятых дозах. Это происходит за счет более эффективного подавления транквилизаторами психоэмоционального компонента боли. Кроме того, применение наркотических анальгетиков в премедикации у определенного контингента больных опасно развитием депрессии дыхания (больные пожилого возраста, ослабленные, больные, которым предстоит общая анестезия с самостоятельным дыханием). Показанием к включению анальгетика в премедикацию может служить лишь наличие сильного болевого синдрома, но надо иметь в виду, что анальгетический эффект премедикационных доз анальгетиков сомнителен, а при использовании их в повышенных дозах возможна депрессия дыхания. На хороший обезболивающий эффект можно рассчитывать при сочетании наркотического анальгетика (морфин в дозе 0,15 мг/кг, фентанил — 1,6 мкг/кг) с транквилизатором (диазепам в дозе 0,15 мг/кг), устраняющим эмоциональную окраску боли. В этом случае премедикация будет фактически носить характер атаралгезии легкой степени.
Таким образом, при наличии в распоряжении анестезиолога психотропных средств применение для премедикации наркотических анальгетиков мало оправдано, исключая больных с болевым синдромом.
Холиноблокирующие средства
Для премедикации применяются две группы этих веществ — периферического и центрального (преимущественно м-холинолитического) действия. Холинолитические препараты периферического действия (атропин, скополамин, метацин) блокируют м-холинорецепторы внутренних органов (экзокринные железы, гладкая мускулатура, сердце, ЦНС), уменьшая или прекращая взаимодействие с ними медиатора ацетилхолина.
Атропин — классический представитель периферических м-холиноблокирующих веществ. Он увеличивает частоту сердечных сокращений за счет ослабления вагальных влияний на синусовый узел, существенно не влияя на артериальное давление, тормозит секрецию желез дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, расслабляет мускулатуру бронхов, мочеточников, желчных путей, желудочно-кишечного тракта, а также круговую мускулатуру радужки, расширяя зрачок и повышая внутриглазное давление, снижает секрецию потовых желез, что в сочетании со способностью повышать температуру тела, особенно у маленьких детей, может быть причиной так называемой атропиновой лихорадки. Атропин оказывает стимулирующее влияние на продолговатый мозг и высшие мозговые центры. Его не следует применять при глаукоме, но при необходимости (например, для коррекции брадикардии) атропин или, лучше, метацин может быть использован у больных с глаукомой при условии предварительного введения в глаза 1—2% раствора пилокарпина. Доза атропина для премедикации у взрослых 0,01 мг/кг внутримышечно.