Реферат
Тема: Премедикация
Премедикация
Под премедикацией понимают непосредственную медикаментозную подготовку к общей анестезии, преследующую несколько важнейших задач:
1) предотвращение предоперационного эмоционального стресса;
2) достижение нейро-вегетативной стабилизации;
3) снижение реакции на внешние раздражители;
4) уменьшение секреции желез;
5) создание оптимальных условий для проявления действия общих анестетиков;
6) профилактика аллергических реакций в ответ на применение в процессе анестезии медикаментов и инфузионных сред.
Основу премедикации составляет надежная защита больного от предоперационного эмоционального стресса, неизбежным следствием которого является комплекс соматовегетативных расстройств, именуемых «церебро-висцеральный синдром эмоционального стресса»: активация симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, гипердинамические реакции кровообращения, активация дыхания и разных видов метаболизма, особенно углеводного.
При поступлении в операционную больного с неэффективной премедикацией или без нее наблюдаются эмоциональное возбуждение, затрудняющее нормальный контакт и манипуляции с больным, повышенная реакция на внешние раздражители, в обычных условиях переносимые больным спокойно (венопункция и др.), увеличение артериального давления и частоты сердечных сокращений, повышение потливости, трудность достижения стабильной анестезии, несмотря на повышенный расход общих анестетиков. В этом состоянии, особенно у больных тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом, возможны срывы с развитием стрессорных сердечно-сосудистых реакций (трудно купируемая артериальная гипертензия, тахиаритмия, ишемия миокарда), стрессорной гипергликемии.
Для оценки эффекта премедикации в практической работе ориентируются прежде всего на психоэмоциональное состояние больного (наличие или отсутствие повышенной возбудимости, отрицательных эмоциональных реакций, страха), клинические и вегетативные показатели эмоционального стресса (уровень артериального давления и частоты сердечных сокращений, цвет и влажность кожных покровов). Артериальная гипертензия, тахикардия, экстрасистолия, гиперемия кожи лица, повышенная потливость указывают на неустраненную эмоциональную реакцию и, следовательно, на неэффективность премедикации. Для количественной оценки различных видов премедикации может быть использована шкала В.А. Гологорского (1966), позволяющая учитывать в баллах степень ссдативного эффекта и вегетативной стабилизации по данным артериального давления и частоты сердечных сокращений.
С целью изучения отдельных компонентов премедикации применяют специальные методы исследования. Наряду со спонтанной ЭЭГ, не всегда информативной в оценке изменений, происходящих в ЦНС под влиянием эмоционального напряжения и премедикации, используют функциональные пробы с ритмической световой и звуковой стимуляцией, открыванием и закрыванием глаз [Осипова Н.А., 1988]. Широкое применение получил метод сенсометрии, разработанный А.К. Сангайло (1966) для сравнительного исследования анальгегического эффекта различных компонентов и схем премедикации [Егоров В.М., 1980; Дарбинян Т.М. и др., 1980; Осипова Н.А., 1988; Острейков И.Ф. и др., 1981; Папин А.А. и др., 1983, и др.]. Он дает возможность оценить такой важный показатель, как реактивность на внешние, в том числе болевые, раздражители непосредственно перед началом общей анестезии.
В качестве объективных показателей эмоциональной напряженности и ориентировочной реакции больных в состоянии премедикации регистрируют кожно-гальванические реакции, характеризующие изменения электрического потенциала кожи (эффект Тарханова) или кожного сопротивления (эффект Фере) под действием раздражителей [Дарбинян Т.М. и др., 1980; Осипова Н.А. и др., 1980; Зимин А.М., 1981, и др.]. Учет реакций кровообращения на этапе премедикации проводят с привлечением неинвазивных реографических методов, электрокардиографии и математического анализа ритма сердца [Затевахина М. В., Клецкин М. 3., 1983, и др.].
О степени защиты от предоперационного эмоционального стресса объективно свидетельствуют показатели активности симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, которые широко используются для научного анализа эффективности премедикации по критерию гормонального ответа на стресс [Осипова Н.А. и др., 1976; Михельсон В.А. и др., 1980, и др.]. Психологические, психосенсомоторные тесты сложны, но дают возможность разграничить людей по свойствам ЦНС, выявить их индивидуальную реакцию на премедикацию в зависимости от свойств ЦНС, индивидуально подобрать психотропные средства для премедикации [TolksdorfW. etal., 1983]. Путем регистрации соматосенсорных и слуховых вызванных потенциалов (ВП) исследуют влияние различных психотропных и анальгетических средств на состояние специфических и неспецифических структур мозга, проводят сравнительную оценку различных видов премедикации [Дарбинян Т.М. и др., 1980; Папин А.А. и др., 1983; RussW. etal., 1982, и др.].
Мероприятия по устранению предоперационного эмоционального напряжения следует начинать не в день операции, а по крайней мере накануне. Больных с тяжелой сопутствующей патологией и угрозой развития стрессорных сердечно-сосудистых нарушений целесообразно переводить на малые поддерживающие дозы транквилизаторов за несколько дней до операции, а иногда и на весь период предоперационного обследования.
Для обеспечения указанных выше основных компонентов премедикации в анестезиологии применяют несколько групп фармакологических средств: снотворные (барбитураты, бензодиазепины), психотропные средства (транквилизаторы бензодиазепинового ряда, нейролептики фенотиазинового и бутирофенонового ряда), наркотические анальгетики, холиноблокирующие и антигистаминные средства.
Снотворные средства
Барбитураты длительного действия являются классическими представителями снотворных. Они оказывают седативное, снотворное и противосудорожное действие и не обладают анальгетическими свойствами. Барбитураты разрушаются в печени и выводятся почками, поэтому при нарушении функции паренхиматозных органов действие их усиливается и удлиняется. В таких случаях барбитураты для премедикации лучше не применять, учитывая, что проведение в дальнейшем общей анестезии и возможная гемотрансфузия чннтся дополнительной нагрузкой на печень и почки. В схеме премедикации барбитуровые снотворные применяют в ночь накануне операции чаще всего в сочетании с транквилизатором, ускоряющим и усиливающим наступление их седативного и снотворного действия. Чаще всего назначают внутрь фенобарбитал в дозе 0,1—0,15 г (2 мг/кг), этаминал-натрий — 0,1—0,15 г (2 мг/кг), амитал-натрий — 0,15—0,25 г (3 мг/кг). Фенобарбитал и этаминал-натрий относятся к барбитуратам длительного действия, позволяющим достичь спокойного сна в течение всей ночи накануне операции.
Снотворные бензодиазепинового ряда — эуноктин (радедорм, неозепам), оксазепам (тазепам, нозепам) по свойствам сходны с диазепамом, но действуют мягче, вызывая успокоение и углубляя физиологический сон. Накануне операции больной принимает эти препараты внутрь за 30 мин до сна в сочетании с барбитуровым снотворным или в чистом виде (10—15 мг). Они обеспечивают спокойное засыпание, но без сочетания с барбитуровым снотворным не гарантируют сон до утра.
Психотропные средства
Применяемые для премедикации психотропные препараты включают две основные группы веществ: транквилизаторы бензодиазепинового ряда и нейролептики фенотиазинового и бутирофенонового ряда.
Транквилизаторы-бензодиазепины — диазепам, феназепам и др. — оказывают седативное снотворное, анксиолитическое, противосудорожное, гипнотическое и амнезическое действие, устраняют тревогу и вегетативные дисфункции, усиливают влияние наркотических, снотворных и других депри-мирующих веществ, повышают устойчивость к боли, вызывают умеренное расслабление мышц центрального происхождения [Беляков В.А., 1980; Харкевич Д.А., 1987]. Столь широкий спектр свойств транквилизаторов связан с влиянием на многие образования ЦНС: лимбические структуры, гипоталамус, кору головного мозга, полисинаптические спинальные структуры. Действие бензодиазепинов опосредуется через специфические рецепторы [Харкевич Д.А., 1987; Braestrup С., SquiresR.F., 1978, и др.], а в механизме действия существенную роль играет усиление ГАМК-ергического торможения, что может лежать в основе снижения болевой чувствительности под влиянием транквилизаторов. Анальгетический эффект бензодиазепинов в премедикационных дозах подтвержден при сенсометрии [Дарбинян Т.М. и др., 1980; Осипова Н.А. и др., 1984].
Важными элементами фармакокинетики бензодиазепинов являются повторное повышение их концентрации в плазме и развитие сонливости спустя 6—8 ч после приема их внутрь или парентерального введения, что является следствием выделения вещества из печени с желчью в кишечник и повторного поступления его в кровь [LarsenR., 1985]. Наряду с длительным периодом биотрансформации (период полураспада диазепама 21—37 ч, его метаболитов — 3— 4 сут) это следует учитывать в послеоперационном периоде, осторожно назначая наркотические анальгетики, отличающиеся мощным взаимным потенцированием с бензодиазепинами. Элиминация бензодиазепинов даже в экстремально высоких дозах (суицид) происходит в такие же сроки, как и в терапевтических, что связывают с адаптацией или толерантностью к ним [OchsH.R., 1981]. Органоспецифических изменений под действием диазепама не выявлено [Карр W., 1981], поэтому во многих странах его применяют для премедикации и анестезии в больших суммарных дозах (свыше 1 мг/кг).
Уникальные свойства бензодиазепинов делают их незаменимым, ведущим средством непосредственной подготовки больных к общей анестезии, оперативному или диагностическому вмешательству. Особо возбудимым больным индивидуально подбирают дозы транквилизаторов (диазепам в дозе 10—15 мг в сутки, нозепам — 15—20 мг в сутки, фенозепам — 1,5—2 мг в сутки), устраняющих беспокойство, страх и нежелательные сердечно-сосудистые реакции. Обязательным условием полного антистрессорного эффекта является назначение транквилизатора вечером накануне операции, а затем дважды утром сразу после пробуждения (в 6—7 ч) и за 40 мин до начала общей анестезии. Транквилизаторы, являющиеся основой современной преднаркозной подготовки, могут быть и единственным средством премедикации [Дарбинян Т.М. и др., 1982], но чаще применяются в комбинации с другими компонентами (схемы премедикации см. ниже).