Миорелаксанты: дозы, начало действия, длительность действия.
Все конкурентные, недеполяризующие миорелаксанты классифицируются по длительности их действия (короткодействующие, средней длительности действия и длительно действующие), как это отмечено в таблице.
Время действия указано приблизительно, поскольку выявлены существенные различия между отдельными больными.
Лучший способ применения - титрованием, если это возможно.
Тенденции в разработке новых недеполяризующих миорелаксантов: во-первых, получение длительно действующих препаратов, свободных от побочных действий, и, во-вторых, получение быстро и короткодействующих релаксантов, подобных сукцинилхолину, но без присущих ему побочных действий.
Создается впечатление, что рокурониуму свойственно быстрое начало действия (как у сукцинилхолина), однако в дозе 1,2 мг/кг длительность вызванного им паралича соответствует миорелаксантам второй группы - средней длительности действия.
Рапа-курониум - новый аминостероидный релаксант, проходящий клиническую проверку - объединяет в себе способность развивать паралич быстро и на короткий промежуток времени.
Атракуриум (тракриум) в определенном смысле уникальный препарат, поскольку подвергается спонтанному распаду при нормальной температуре и физиологическом рН (хоффмановская элиминация), подобно гидролизу эфиров; это идеальный вариант для больных с нарушенными функциями печени и почек.
Мивакуриум, как и сукцинилхолин, разрушается псевдохолинэстеразой.
Аминостероидные релаксанты (панкурониум, векурониум, пипекурониум и рокурониум) деацетилируются в печени, их действие может пролонгироваться при печеночной недостаточности.
Векурониум и рокурониум выделяются с желчью, поэтому их действие может пролонгироваться при блокаде желчевыводящих путей.
Тубокурарин, метокурин, доксакуриум, панкурониум и пипекурониум выделяются почками.
| лекарственный | доза, мг/кг | начало действия, | продолжительность |
| ПРЕПАРАТ | мин | ДЕЙСТВИЯ, мин | |
| Эдрофоииум | 0,5-1,0 | 2 | 45-60 |
| Неостигмин (прозсрин) | 0,035-0,07 | 7 | 60-90 |
| Пиридостигмии | 0,15-0,25 | 11 | 60-120 |
Холинэстеразы - проходит через гематоэнцефалический барьер, и поэтому для ликвидации нервно-мышечного блока не применяется. Пиридостигмин применяется в лечении больных миастенией.
Ингибиторы холинэстеразы содержат положительно заряженные четвертичные аммониевые группы, растворяются в воде и выводятся почками.
Необходимо помнить, что М-холинергическое действие этих веществ на миокард надо блокировать атропином или гликопирролатом* - для предотвращения брадикардии, которая может трансформироваться в асистолию.
Доза атропина - 0,01 мг/кг, гликопирролата - 0,005-0,015 мг/кг.
Назначая эти препараты, необходимо учитывать начало их действия и действия антихолинэстеразных средств.
Атропин вводят с эдрофониумом, гликопирролат - с неостигмином.
Миорелаксанты взаимодействуют с Н-холинергическими рецепторами. Миокард - мышца с адренергической иннервацией, где медиатором является норадреналин.
Поэтому миорелаксанты не влияют на сократительную способность миокарда. Не влияют они и на гладкую мускулатуру.
Бесчисленное количество зон действия (рецепторов нервно-мышечных синапсов) подвергаются конкурентному действию препаратов, блокирующих их от воздействия ацетилхолина.
Это то, что мы делаем, вводя стандартную интубационную дозу недеполяризующего релаксанта. Обычная интубационная доза (см. вопрос 11) примерно в 3 раза выше ED95 (доза на 95% уменьшающая ответ мышцы на электростимуляцию).
При стабильном кровообращении дальнейшее увеличение первоначальной дозы может несколько сократить начало действия препарата без побочного действия.
Однако очень трудно сократить этот промежуток времени до сукцинилхолинового стандарта для недеполяризующих релаксантов, за исключением рокурониума и, возможно, нового препарата рапакурониума. Для препаратов, обладающих гистаминолиберирующим эффектом, увеличение дозы означает дозозависимое усиление побочного действия.
Другой метод ускорения паралича - техника прекураризации. Если ввести 1/3 ED95 за 3 мин до введения интубационной дозы, время начала действия можно сократить до 1 мин.
Однако чувствительность больных к парализующему действию этих релаксантов варьирует в довольно широких пределах, у некоторых прекураризирующая доза вызывает полный паралич.
Некоторые пациенты отмечают появляющуюся диплопию, дисфагию или неспособность сделать глубокий вдох. По этой причине многие анестезиологи не рекомендуют применять прекураризирующие дозы релаксантов.
При введении любой дозы миорелаксанта необходимо быть готовым к проведению респираторной поддержки.