При поверхностном изъязвлении боль может отсутствовать.
При проникновении язвы или периульцерозного воспаления в глубокие слои органа, но не за его пределы, боль усиливается, бывает постоянной, острой. При этом не наблюдается зависимости боли от приема пищи и антацидов. Боль остается диффузной, она сильнее в зоне пораженного органа.
При язвах, расположенных на малой кривизне, боль локализуется в эпигастральной области справа от средней линии, при язвах кардиального отдела желудка – в зоне мечевидного отростка, при пилоробульбарных язвах – правее передней срединной линии и на 5-7 см выше пупка. На высоте боли появляется иррадиация вверх и влево при язвах верхних отделов желудка, вправе подреберье при язвах выходного отдела желудка и луковицы ДПК. Эта боль обозначается как висцеральный болевой синдром с иррадиацией.
При поверхностной пальпации живота нередко определяется мышечное напряжение, а при перкуссии и глубокой пальпации – локальная болезненность в проекции пораженного органа.
При пенетрации язвы в окружающие ткани и органы боль становится висцерально-соматической, характеризуется «точечной» локализацией, она утрачивает суточный ритм. Локализация и иррадиация боли в основном зависят от органа, в который проникает язва.
Чаще пенетрируют язвы задней и боковой стенок луковицы и постбульбарных отделов ДПК. При пенетрации язвы в малый сальник (чаще подреберье, при пенетрации в желудочно- селезеночную связку (обычно язвы задней стенки и большой кривизны желудка) – вверх, влево; при пенетрации язв к диафрагме (язвы субкардинального и кардинального отделов желудка) появляется типичный лево- и правосторонний «френикус-синдром». При пенетрации язвы в брыжейку тонкой и поперечно-ободочной кишки (постбульбарные язвы) возникает боль в пупочной области.
Дуоденальные и пилорические язвы чаще пенетрируют в поджелудочную железу, обусловливая постоянную интенсивную боль с иррадиацией в спину. Пенетрация язв сопровождается развитием воспалительных процессов в пораженных органах с образованием обширных спаечных процессов (перивисцерит). Болевой синдром при этом становится полиморфным, появляются боли, свойственные заболеваниям смежных органов, вовлеченных в патологический процесс (панкреатит, холецистит, гепатит и другие).
При объективном исследовании определяется положительный симптом Менделя (мышечное напряжение передней брюшной стенки при пальпации). Нередко в области поражения удается пальпировать воспалительный инфильтрат.
Другие симптомы имеют меньшее диагностическое значение. Иногда бывают изжога и кислые отрыжки. Связанные с регургитацией желудочного содержимого в пищевод. Изжога в ряде случаев воспринимается пациентом как боль, особенно при пилоробульбарных язвах.
Тошнота, отрыжки тухлым и рвота при неосложненной форме ЯБ встречаются редко. Эти симптомы свидетельствуют о нарушении эвакуации содержимого желудка вследствие длительного спазма и выраженного воспалительного отека привратника или луковицы ДПК, а сохранение их в фазу ремиссии – о рубцовом стенозе привратника. Преходящий обсруктивный синдром сопровождает язвы пилорического канала желудка и начальной ДПК.
Рвота при ЯБ, возникающая на высоте боли, в отличие от рвоты при холецистите и панкреатите, приносит облегчение больному. Она возникает без предшествующей тошноты.
У большинства больных ЯБ в фазе обострения имеются запоры, чаще обусловленные спастической дискинезией толстой кишки.
Аппетит при неосложненной форме ЯБ обычно не снижается, нередко даже возрастает, особенно при дуоденальных язвах.
Общее состояние больных в фазе обострения заболевания ухудшается, появляется повышенная утомляемость, слабость, потливость, потеря трудоспособности, наблюдается угнетенность или, напротив, повышенная возбудимость.
Изредка больные худеют в связи с вынужденной диетой, но в процессе лечения масса тела довольно быстро восстанавливается.
10. Методы обследования больного при кровотечении из прямой кишки
Обследование больного начинается со сбора анамнеза: время появления кровотечения, связано ли начало кровотечения с приемом пищи, физической нагрузкой, какими – либо обследованиями, манипуляциями.
Необходимо выяснить у больного характер стула. При кровотечении из прямой кишки кровь алая в нормально окрашенном стуле, покрывает каловые массы сверху в виде полос, либо выделяется самостоятельно.
При объективном обследовании применяется пальцевое исследование прямой кишки. Внешний осмотр анальной области. Эти простейшие методы обследования часто позволяют выявить полипы прямой кишки, инородные тела прямой кишки, геморроидальные узлы, трещины ануса.
Для уточнении местонахождения кровоточащего участка применяют такие эндоскопические методы как колоноскопию, ректороманоскопию.
При подозрении на опухоль назначают компьютерную томографию, УЗИ брюшной полости.
Из общеклинических методов назначают: общий анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, железо сыворотки крови.
11. Принципы консервативного и оперативного лечения острых гнойных плевритов
Гнойный плеврит в основном является осложнением бронхопневмонии, когда процесс абсцедирует и вскрывается в плевральную полость.
Развивается эмпиема плевры – скопление гнойного экссудата в полости плевры при плеврите.
Консервативное лечение плеврита зависит от этиологии основного заболевания. В схему лечения включают антибиотики, дезинтоксикационную терапию, проводят коррекцию нарушений кислотно-щелочного баланса, оксигенотерапию, устранение гипертермии, лечение дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности, иммунотерапию.
При туберкулезном плеврите назначается специфическая противотуберкулезная терапия, при раковом плеврите – лечение злокачественной опухоли, при ревматизме – лечение противоревматическими препаратами.
При нарастании дыхательной недостаточности производится торакоцентез для эвакуации гноя. При необходимости внутриплеврально вводятся лекарственные препараты, останавливается на некоторое время подводный дренаж по Бюлау.
Хирургическое лечение проводится при острой эмпиеме при наличии больших легочных секвестров и сгустках крови в полости, а также при анаэробной эмпиеме.
При хронической эмпиеме через торакальный доступ производится плеврэктомия с декортикацией легкого; образовавшаяся полость тампонируется мышцей на ножке или тампонами с мазью.
Другой вид операции – торакопластика – над полостью резецируют ребра, что ведет к западению грудной стенки, соприкосновению париетальной и висцеральной плевры, их сращению и ликвидации полости. В настоящее время грубые торакопластические операции применяются редко.
12. Пути распространения инфекции
Хирургическая инфекция – внедрение и размножение в организме человека болезнетворных микроорганизмов, вызывающих гнойно-воспалительные процессы, требующие хирургического лечения.
Для возникновения хирургической инфекции необходимо наличие эпидемической цели: источник микрофлоры – пути ее передачи - восприимчивый макроорганизм.
Источниками инфекции могут быть больной гнойно-воспалительным заболеванием, бактерионоситель, одежда, кожа, волосяной покров, очаги инфекции больного, посетителя, медицинского персонала, инструментарий, предметы ухода, диагностическая лечебная аппаратура, воздух. Стены, инвентарь помещений, перевязочный и шовный материал.
Через входные ворота микрофлора двумя путями: экзогенным и эндогенным.
Экзогенный путь – занос инфекции в организм из внешней среды:
- воздушная инфекция – с потоком воздуха при его обсемененности микроогрнизмами (во время движений, кашля, разговора, работы без маски и др.);
- капельная – с капельками инфицированной жидкости, слюны, гноя и т.д.;
- контактная – через контакт с инфицированным перевязочным материалом, бельем, инструментами, руками медперсонала и др.;
- имплантационная – через любое инородное тело, внедренное в организм: металлоконструкция, дренаж, катетер, шовный материал, инфузионная среда, транспортированные ткани и т.д.;
- алиментарная инфекция – через желудочно- кишечный тракт инфицированными руками, с жидкостью, продуктами и др.
Эндогенный путь – занос инфекции в рану, другую область из внутреннего очага инфекции (кариозные зубы, бронхит, тонзиллит и др.) при сниженном иммунитете:
- гематогенный – с током крови;
- лимфогенный – стоком лимфы;
- имплантационный – по протяженности тканей, органов.
Предупредить развитие инфекции можно, ликвидировав источник, прервав пути передачи. Эти методы: санитарная обработка больного, соблюдение санитарно-эпидемиологического режима, стерилизация в соответствии с отраслевым стандартом.
13. Способы обработки операционного поля и рук хирурга, основные принципы и этапы
Для предупреждения инфекционирования раны микроорганизмами, находящимися на теле самого больного, проводится санитарно-гигиеничная обработка: накануне операции пациент принимает душ, ванну, надевает чистое белье. По назначению врача пациенту проводится УФО кожи предполагаемого операционного поля, ставится спиртовый компресс. В день операции – бритье предполагаемого операционного поля.
При экстренном хирургическом вмешательстве гигиеническая обработка кожи и бритье производятся на операционном столе. Используются полиалкогольгные антисептики, обладающие антисептическим и моющим действием одновременно.
Этапность дезинфекции зоны операции на операционном столе предложена Гроссихом (1908) и Филончиковым (1904). Метод заключается в четырехкратной обработке операционного поля 5% спиртовым раствором йода: широкая обработка – обработка зоны операции – после изоляции стерильным и бельем – перед наложением и после наложения кожных швов.