В поздний период торпидного шокапрогрессирует ухудшение общего состояния и всех показателей. Пострадавший находится в прострации, погружён в себя. Сухожильные рефлексы отсутствуют, болевая чувствительность в ране не определяется. Понижена так же и тактильная чувствительность. Лицо осунувшееся, с землистым оттенком, черты заострены. АД – ниже 100 мм рт.ст. с тенденцией к дальнейшему снижению. Отмечается укорочение фазы вдоха.
Фаза коллапса. Сознание отсутствует, кожа холодная, липкая, цианотичная. Зрачки расширены, почти не реагируют на свет. На фоне полного падения мышечного тонуса отмечаются подёргивания отдельных мышечных групп. Пульс выше 120 ударов в минуту, слабого наполнения или не определяется. Дыхание редкое, судорожное. Под последним следует понимать крайнюю степень угнетения жизненных функций, переходящую в клиническую смерть.
Агональное состояние. АД – не определяется, PS на периферических артериях не определяется, на бедренной и сонной артерии – слабого наполнения, тахи- или радиаритмия. Отмечается редкое судорожное дыхание. Кома, отсутствие глазных рефлексов, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.
Клиническая смерть. Отсутствие пульса на магистральных артериях. Так называемое «молчание» сердца при аускультации. Резкое расширение зрачков (наступает спустя 90 – 100 с после остановки сердца). Отсутствие дыхания и сознания, арефлексия. Восковая бледность кожи и слизистых оболочек. Предвестники остановки сердца: прогрессирующая тахикардия или брадикардия в сочетании с аритмией, обильное потоотделение, устойчивый цианоз, артериальная гипотония, патологический тип дыхания. Клиническая смерть сменяется биологической, когда возникают несовместимые с жизнью необратимые изменения и реанимационные мероприятия оказываются безуспешными.
В связи с тем, что клиническая картина травматического шока всегда сопровождается различными по силе наружными или внутренними кровотечениями, для оценки ситуации и принятия адекватных мер по выведению больного из тяжёлого состояния чрезвычайно важна возможность диагностики степени кровопотери в кратчайшие сроки.
3. Диагностика величины кровопотери при травматическом шоке
Уровень АД не всегда соответствует тяжести состояния больного и не всегда отражает величину кровопотери, так как может быть централизация кровообращения. Однако исходя из клинической симптоматики шока и в зависимости от характера травмы и гемодинамических показателей на догоспитальном этапе представляется возможным определить объём кровопотери. Диагностика наружных кровотечений не представляет трудностей, сложнее диагностировать внутренние кровотечения. При несложных случаях достаточно определить частоту пульса и величину систолического артериального давления. Имея эти показатели, можно примерно определить объём кровопотери по индексу Альговера.
Определение объёма кровопотери основано на отношении частоты пульса к уровню систолического АД. Нормальное отношение (Индекс Альговера) равно примерно 0,5 PS/АД=60/120. [1), стр.176]
При индексе, равном 1 (PS/АД=100/100) объём кровопотери составляет 20 % ОЦК, что соответствует 1 – 1,2 л у взрослого человека.
При индексе, равном 1,5 (PS/АД=120/80) объём кровопотери составляет 30 – 40 % ОЦК, что соответствует 1,5 – 2 л у взрослого человека.
При индексе, равном 2 (PS/АД=120/60) объём кровопотери составляет 50 % ОЦК, то есть более 2,5 л крови.
Кроме того, существуют данные о зависимости потери крови от характера травмы (у человека средних лет):
- при переломе лодыжки кровопотеря 250 мл;
- при переломе плеча кровопотеря 300 – 500 мл;
- при переломе голени кровопотеря 300 – 350 мл;
- при переломе бедра кровопотеря 500 – 1000 мл;
- при переломе таза кровопотеря 2500 - 3000 мл;
- при множественных переломах или сочетанной травме кровопотеря 3000 - 4000 мл.
В зависимости от кровопотери выделяют 4 степени травматического шока: [1), стр.177]
Шок I степени (лёгкий шок) характеризуется компенсированной кровопотерей, обычно в объёме 5 – 10 мл/кг. Явных нарушений гемодинамики может не быть, АД не снижено, PS не учащён. Развивается на фоне закрытого перелома бедра и голени, нетяжёлого перелома таза и других скелетных травмах.
Шок II степени (средней тяжести) характеризуется субкомпенсированной кровопотерей, обычно в объёме 11 – 18 мл/кг. Систолическое АД снижается до 90 – 100 мм рт.ст., пульс учащён, усиливается бледность кожи, периферические вены спавшиеся. Развивается при множественных переломах длинных трубчатых костей, множественных переломах рёбер, тяжёлых переломах костей таза.
Шок III (тяжёлый шок) характеризуется некомпенсированной кровопотерей, обычно в объёме 19 – 30 мл/кг. Состояние тяжёлое. Систолическое АД – 60 – 80 мм рт.ст., PS учащён до 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Отмечается резкая бледность кожных покровов, холодный пот. Развивается при множественных сочетанных или комбинированных травмах: повреждение скелета, больших мышечных массивов и внутренних органов груди, живота, черепа и ожогах.
При дальнейшем утяжелении состояния больного может развиться IV степень шока – терминальное состояние, требующее проведения реанимационных мероприятий.Это состояние характеризуется декомпенсированной кровопотерей, обычно более 35 мл/кг массы. Сознание становится спутанным и угасает. На фоне бледности кожных покровов появляются цианоз, пятнистый рисунок. Систолическое АД ниже 60 мм рт.ст. Наблюдается резкая тахикардия – до 140 – 160 ударов в минуту PS определяется только на магистральных сосудах.
На основании этого можно сделать вывод, что кровопотеря является центральным звеном патогенеза и определяющим моментом в клинической картине. Следовательно и мероприятия по выведению из шока должны начинаться с наиболее раннего устранения геморрагического синдрома.
4. Принципы лечения травматического шока
Лечение травматического шока должно быть ранним, комплексным и с учётом клинической картины и инструментальных данных конкретного этапа.
Неотложная помощь на месте происшествия:
1. В первую очередь необходимо остановить кровотечение (если это возможно) наложением жгутов, тугих повязок, тампонады, в крайнем случае – наложением зажимов на кровоточащий сосуд или прижатием сосуда в ране.
2. Обеспечение постоянного доступа к венозному руслу. Внутривенная инфузия крупномолекулярных растворов других лекарственных препаратов:
При шоке I – II степени: от 400 до 800 мл раствора полиглюкина или желатиноля. Такая инфузия особенно целесообразна для профилактики углубления шока при необходимости транспортировки на большие расстояния.
При шоке II – III степеней: показана инфузия 400 мл полиглюкина, затем 500 мл раствора Рингера или 5 % раствора глюкозы, а затем снова инфузия полиглюкина.
Шок III – IV степеней: при длительной (более 40 – 60 мин) гипотензии (систолическое давление ниже 60 мм рт.ст.) и отсутствии быстрой реакции на внутривенную инфузию следует приступать к внутриартериальной трансфузии полиглюкина параллельно с внутривенной, но общая его доза не должна превышать 1600 мл. Так же при шоках этих степеней показано внутривенное введение 60 – 90 мг преднизолона.
Не следует стремиться быстро поднять давление как можно выше. Противопоказано введение прессорных аминов (мезатон, адреналин и т.д.). Эффективность восполнения кровопотерь определяют по подъёму АД, нормализации цвета кожи, увеличению диуреза до 1 мл/мин.
3. Адекватная анальгезия проводится одновременно с инфузиями.
Местная анестезия проводится 0,25 - 0,5 % раствором новокаина в область переломов по 150 – 200 мл (проводниковая футлярная);
При переломах костей таза осуществляется блокада по Школьникову: введение 250 – 300 мл 0,25 % раствора новокаина в тазовую клетчатку длинной иглой, глу вводят на 1,5 – 2 см по направлению внутрь от ости подвздошной кости и проводят вниз и внутрь так, чтобы её конец скользил по внутренней поверхности подвздошной кости. [1), стр.180]
Нельзя вводить наркотические анальгетики при подозрении на повреждение внутренних органов, травмы черепа или внутреннее кровотечение, а так же при уровне систолического АД ниже 60 мм рт.ст. при шоке III – IV степеней. Осторожнее следует относиться к больным с психомоторным возбуждением, так как последнее может быть обусловлено гипоксией или травмой мозга. Методом выбора является ингаляционный наркоз (закись азота с кислородом в соотношении 2 : 1, метоксифлюран).
4. Наложение асептической повязки на рану, при открытом пневмотораксе – наложение оклюзионной повязки.
5. После обезболивания необходима тщательная иммобилизация переломов путём наложения транспортных шин.
Мероприятия во время транспортировки больного:
1. Продолжение внутривенного вливания полиглюкина или желатиноля;
2. При множественных травмах и шоке III – IV степеней пострадавшего целесообразно транспортировать под закисно-кислородным наркозом;
3. При выраженных расстройствах дыхания показаны интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции лёгких мешком Рубена. [3), стр. 572]
Перед транспортировкой желательно хотя бы частично восполнить кровопотерю, провести обезболивание, надёжную иммобилизацию и т.д. Однако при подозрении на внутреннее кровотечение госпитализацию следует произвести как можно раньше.