Относительная кратковременность пребывания в реабилитационном центре больных с неосложненными переломами, а также преобладание в структуре состояния психопатических черт обуславливают необходимость применения на первых этапах пребывания больных в реабилитационном центре рациональной психотерапии для коррекции их поведения и отношения к своему состоянию, распорядку дня в отделении, необходимости проведения того или иного вида лечения.
Исследование психического состояния больных обеих групп в динамике восстановительного лечения выявляет тенденцию к нормализации психического статуса, более заметную у больных с косметическими и ампутационными дефектами. Это проявляется в снижении уровня тревоги и эмоциональной напряженности, степени эмоциональной лабильности и зависимости поведения. Анализ продолжительности реабилитационного периода у больных с травмами кисти показывает существенное ее сокращение у больных, получавших психотропную терапию и психотерапию.
Таким образом, построение реабилитационных мероприятий у больных с травмами кисти должно включать:
— раннее скрининговое обследование всего контингента с целью выявления нуждающихся в коррекции психического состояния;
— клиническое и психодиагностическое обследование больных в динамике с выявленными психопатологическими явлениями;
—индивидуализированную психотропную терапию и занятия аутогенной тренировкой;
— рациональную психотерапию, направленную на коррекцию представлений больного о своем состоянии лечении и прогнозе;
— элементы коллективной психотерапии с формированием приемов активного противодействия болезни и лечебной перспективы.
Введение методов психотерапевтического воздействия в восстановительное лечение больных с травмами кисти улучшает их психическое состояние и повышает эффективность реабилитационных мероприятий.
Физиотерапия на различных этапах амбулаторного восстановительного лечения больных с переломами костей кисти.
Физиотерапия является важной составляющей восстановительного лечения больных с последствиями повреждений кисти, от дифференцированного подбора слагаемых которой существенно зависят результаты реабилитации.
Многообразие путей оптимизации физиотерапевтических воздействий на различных этапах восстановительного лечения этой группы больных определяется: многоуровневым характером регуляции процессов жизнедеятельности организма, сложностью механизмов воздействия физических факторов, возможностью изменения их параметров, вариабельностью сочетаний и комбинаций различных методов физиолечения.
Назначение конкретных физических факторов зависит как от сложности повреждения, так и от клинических проявлений последствий травмы на различных этапах восстановительного лечения кисти.
Специфика назначаемой физиотерапии в первую очередь определяется стадией формирования костной мозоли. В первый период (7—10 дней после травмы), когда в клинической картине преобладают спазм мышц, боли и отек, физиотерапевтические факторы должны быть направлены на создание оптимальных условий для остеорепаративных процессов.
Для ликвидации отека тканей, обезболивания, рассасывания кровоизлияний применяются различные физические факторы: УВЧ-терапия, индуктотермия, магнитотерапия.
УВЧ-терашия проводится по поперечной методике в оли-готермических дозировках 10 минут (№ 8—12, ежедневно), а при металлоостеосинтезе — по продольной методике; ПеМП с индукцией от 10 до 25 мТ и экспозицией от 10 до 20—30 минут (8—12, ежедневно). Индуктотермня назначается индуктором-диском в олиготермических дозировках 10—15 минут (№ 10—12 процедур, ежедневно). С целью стимуляции образования костной мозоли последовательно назначается электрофорез кальция (из 5% раствора хлористого кальция) по продольной методике или на симметричную конечность (кисть).
Наряду с местным воздействием применяется одна из сегментарных методик стимуляции остеогенеза: ультрафиолетовые эрйтемные облучения 2-х полей по 300 см2 в дозировке 1—4 биодозы (всего 8—12 процедур); массаж-воротниковой зоны и симметричной конечности (№ 12, ежедневно).
Параллельно с физиотерапией уже на третий день после травмы назначается лечебная гимнастика в виде упражнений для симметричной конечности и свободных сегментов больной руки, а также изометрические упражнения, которые способствуют предотвращению контрактур. Второй период назначения направленной физиотерапии охватывает время с 7—11 дня (в зависимости от места перелома) после травмы до образования соединительнотканной и первичной костной мозоли.
Физиотерапия этого этапа направлена на предупреждение возможных функциональных нарушений (атрофии, тугоподвижности суставов). Воздействие чаще осуществляется в период съемной лонгеты. Наиболее оптимальным в это время является использование ультразвуковой терапии с дозировкой 0,2—0,4 вт/см2 по 4—5 минут на место перелома в непрерывном режиме (диаметр головки излучателя 1 см) с последующим электрофорезом кальция (кожу необходимо перед проведением электрофореза тщательно очистить от контактной среды).
При таком комбинированном воздействии максимально увеличивается введение лекарственного вещества и длительность его пребывания в кожном депо.
В третий период — постиммобилизационный, когда дроисходит окончательное формирование костной мозоли, физиотерапия направлена на улучшение трофики тканей, предупреждение и устранение осложнений (мышечной атрофии, тугоподвижности суставов, контрактур).
В этом периоде для снятия отека целесообразно использование микроволновой терапии в олиготермических дозировках, электрофореза кальция и салицилово-кислого натрия. При преобладании тугоподвижности в суставах или контрактурах более благоприятный эффект дает использование аппликаций парафина, озокерита, грязи с последующим воздействием ультразвуком (подводная методика предпочтительнее, температура воды не выше 36°) с параметрами 0,4—0,6—0,8 вт/см2 4—5—6 минут в непрерывном режиме, и электрофорезом трипсина, террилитина, лидазы, ронидазы, йодистого калия.
Для снятия боли кроме электрофореза с обезболивающими веществами возможно применение синусомодулированных и диадннамических токов в обычных режимах и с лекарственными веществами. На этом этапе хороший эффект дают массаж, вихревые ванны, электростимуляция мышц.
Основное внимание в этот период реабилитации уделяется лечебной гимнастике. Цель ее — восстановление нормального объема движений в суставах кисти, силы мышц. Занятия проводятся по 35—40 минут 2—3 раза в день по принципу активных упражнений с предметами и без них (возможны упражнения в вихревой ванне), пассивно-активных упражнений при постепенно нарастающей дозировке.
При открытых переломах костей кисти физиотерапия проводится теми же методами, но начинают ее на следующий день после травмы. Применяются электрическое поле УВЧ и ультрафиолетовое облучение раны.
В случае замедленного образования костной мозоли хорошие результаты дает электрофорез 1—2% раствора глутаминовой кислоты или хлористого кальция, магнитотерапия.
С целью рассасывания чрезмерно развившейся костной мозоли используются диадинамические токи, электрофорез йодида калия, аппликации грязи при температуре 44°С, ультразвук в дозировках 0,8—1,0 вт/см2.
При возникновении пятнистой костной атрофии (синдром Зудека), появляющейся как осложнение травмы (множественные переломы костей кисти, неправильное сопоставление отломков, длительная иммобилизация, энергичное теплолечение, отсутствие соответствующей физиопрофилактики в период иммобилизации, стягивающая гипсовая повязка), используется специальный комплекс физиотерапевтических факторов, направленный на устранение остеопороза, снятие отека, болевого синдрома и нормализацию кровотока в поврежденной конечности.
Оптимальным при синдроме Зудека является применение диадинамических токов с последующей ультразвуковой терапией. При этом целесообразно воздействие на сегментарную зону и на пораженную кисть двухтактным непрерывнымтоком и током короткий период по 3 минуты (ежедневно, до 10—15 процедур).
Благоприятное действие диадинамических токов обусловлено сосудорасширяющим и болеутоляющим эффектом. Возможно вместо ДДТ использование электрофореза глутаминовой кислоты или хлористого кальция, однако эффект наступает медленнее, чем при последовательном применении ДДТ и УЗТ.
При развившейся дистрофии Зудека категорически противопоказаны местный ручной массаж и подводный массаж, тепловые процедуры. Могут быть назначены вихревые ванны для симметричной конечности с возрастающей температурой 37°—40° длительностью; 10—15—20 минут ежедневно, всего 10—20 ванн.
При проведении лечебной гимнастики пассивные движения противопоказаны. В начальной стадии заболевания необходимо щадить больную кисть, проводить активные движения в проксимальных суставах и упражнения для здоровой симметричной конечности.
Предлагаемая нами схема применения физиотерапии в комплексе восстановительного лечения апробирована более чем на 3000 больных. Хорошие и отличные клинические, функциональные и трудовые исходы, полученные у 90% больных, позволяют определить эту схему как оптимальную.
Список использованной литературы
1. Бабич Б.К. Травмотические вывихи и переломы.- Киев: Здоровье 1986-458с.
2. Вайс М.А. Вопросы восстановления трудоспособности больных с повреждениями ОДА Руководство по ортопедии и травматологии.- М., « Медицина» 1973-744с.
3. Волков М.В., Мобошну И.А. Повреждения и заболевание ОДА.- М. « Медицина» 1979-280с.
4. Вайнштен В.Г. Руководство по травмотологии.- Л., « Медицина», 1979-352с.
5. Дубров Я.Г. Амбулаторная травмотология-2-е издание.-М.: Медицина, 1986-288с.
6. Каптелин А.Ф. Востановительное лечение при травмах и деформациях ОДА- М « Медицина», 1969-401с.
7. Справочник по травмотологии Г.С. Ютишев, Н.М. Курбанов- Т.; Медицина, 1989-381с.
8. Трубников В.Ф. Заболивание и повреждение ОДА- К.; «Здоровье» 1984-328с.
9. Юмашев Г.С. Епифанов Оперативная травмотология и реабилитация больных с повреждениями ОДА/ руко-во для врачей \.-М, Медицина, 1983,384с.