У детей раннего возраста с симптомом Пьера Робена, при опухолях полости рта назотрахеальную интубацию проводят по тем же правилам.
Обезболивание при интубации трахеи у новорожденных может быть несколько иным, чем у взрослых. У пациентов с хорошим мышечным тонусом ларингоскопию и интубацию трахеи производят после вводной анестезии и введения миорелаксантов. Если тонус несколько понижен и отсутствует необходимость во введении миорелаксантов в процессе операции, интубацию трахеи можно выполнить после вводной фторотановой анестезии. В тех случаях, когда ребенок очень вялый, с плохим мышечным тонусом (особенно часто это бывает у недоношенных), ларингоскопию и интубацию трахеи целесообразно осуществлять до начала анестезии.
Мышечные релаксанты в педиатрической практике применяют по тем же показаниям, что и у взрослых. Однако частота их использования может быть несколько меньше, так как у маленьких детей тонус мускулатуры менее выражен и на фоне ИВЛ еще больше снижается. Кроме того, анальгетики и анестетики у детей чаще, чем у взрослых, угнетают дыхательный центр, поэтому для выключения спонтанного дыхания релаксанты приходится вводить реже.
Как правило, ребенку достаточно ввести миорелаксанты 1–2 раза и нет необходимости в тотальной кураризации на протяжении всей операции.
Новорожденные дети более устойчивы к действию деполяризующих мышечных релаксантов и, наоборот, более чувствительны к недеполяризующим. Чем младше ребенок, тем большие дозы дитилина ему требуются. Так, новорожденным и детям раннего возраста перед интубацией трахеи, как правило, вводят дитилин в дозе 2–3 мг/кг; повторные дозы снижают на 1/3–1/2 по сравнению с первоначальной.
Некоторые авторы с осторожностью относятся к применению недеполяризующих миорелаксантов у детей раннего возраста. По нашим данным и по мнению большинства клиницистов, дети хорошо переносят эти препараты. Правда, для новорожденных доза тубокурарина должна быть снижена до 0,2–0,3 мг/кг. Остальным детям показаны такие же дозы, как и взрослым (естественно в миллиграммах на 1 кг массы тела). Аналогично используют другие недеполяризующие миорелаксанты.
Для предотвращения фибриллярных подергиваний перед дитилином обычно вводят небольшие дозы недеполяризующих релаксантов (тубокурарин в дозе 0,06–0,08 мг/кг). В последние годы в педиатрической практике все чаще для расслабления мускулатуры перед интубацией трахеи используют недеполяризующие миорелаксанты.
Применение деполяризующих миорелаксантов, например в конце операции, после недеполяризующих возможно, однако лучше этого не делать, так как увеличивается опасность продленного апноэ.
Декураризацию при недеиоляризующем блоке проводят с помощью антихолинэстеразных препаратов. Вначале внутривенно вводят 0,5–1 мг атропина и через 2–3 мин медленно прозерин в дозе 1–1,5 мг (его можно применять повторно).
Опасности и осложнения при применении мышечных релаксантов у детей те же, что и у взрослых. Более или менее специфическим побочным эффектом в педиатрической практике является возможность резкой брадикардии после введения дитилина детям раннего возраста. В связи с этим перед введением ре-лаксанта рекомендуют применять атропин. Тубокурарин может вызвать умеренную гипотонию и снижение температуры.
Схемы комбинированной общей анестезии эыдотрахеальным способом могут быть различными: закись азота +фторотан + миорелаксанты, кетамин+закись азота + миорелаксанты, барбитураты + закись азота + миорелаксанты, закись азота + фторотан + миорелаксанты + центральные анальгетики и др.
Применение центральных анальгетиков, например промедола в суммарной дозе 1–1,5 мг/кг в течение продолжительной анестезии, значительно усиливает анальгетический эффект и позволяет уменьшить концентрации фторотана и дозы миорелаксантов.
Широко может использоваться в педиатрической практике комбинированная общая анестезия с нейролептаналгезией. При этом по сравнению со взрослыми несколько снижаются дозы фентанила.
Местная анестезия как компонент комбинированного обезболивания (особенно различные виды регионарной анестезии) может и должна значительно шире применяться в педиатрической практике. Эпидуральная анестезия с эндотрахеальной общей анестезией обеспечивает эффективную аналгезию и, самое главное, позволяет проводить идеальное обезболивание в послеоперационном периоде.
При длительных, многочасовых микрохирургических операциях показаны различные виды регионарной анестезии и блокады нервных сплетений.
Список литературы
1. Исаков Ю.Ф., Михельсон В.А., Штатов М.К. Инфузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии – М.: Медицина, 1985
2. Михельсон В.A, Костин Э.Д., Цыпин Л.Е. Анестезия и реанимация новорожденных Л. – Медицина, 1980.
3. Михельсон В. А Детская анестезиология и реаниматология – М: Медицина, 1985
4. Михельсон В.А., Георгиу Н.Д., Попова Т.Г. Кетаминовый наркоз у детей Кишинев-Штиинца. –1987
5. Трушин А.И., Юревич В.М. Аппараты ингаляционного наркоза – М – Медицина, 1989
6. Beasley J. М., Jones E F A guide to paediatric anaesthesia. London: Blackwell Sci., 1980
7. Gregori Y A Respiratory failure in the child – New York: Churchill Livmgstone, 1981
8. Proceedings of the Second European Congress of Paediatric Anaesthesia. – Rotterdam, 1989.
9. Vaster M, Maxwell S.Y. Pediatric regional anesthesia //Anesthesiology. – 1989 – Vol 70 №2 – P. 324 338.