Смекни!
smekni.com

Проблема активной ранней диагностики бронхогенного рака (стр. 2 из 2)

Нередко бронхогенный рак сочетается с хронической обструктивной болезнью легких, то есть с распространенной эмфиземой, этиологически, как и рак, связанной с курением табака. Выра­женная (II или III стадия по А. Г. Дембо) дыхательная, а в осо­бенности дыхательно-сердечная недостаточность вследствие ХНЗЛ («легочное сердце») является противопоказанием к опе­рации, в частности к пневмонэктомии. Однако ситуации, в кото­рых пневмонэктомия является непереносимым для больных вме­шательством из-за неполноценности противоположного легкого, встречаются значительно реже, чем об этом думают.

Противопоказанием к операции можно считать сердечную недостаточность с выраженным застоем в малом или большом круге кровообращения. У немолодых курильщиков наиболее частой причиной такой недостаточности является ишемическая болезнь сердца и ее последствия (кардиосклероз, постинфаркт­ный кардиосклероз, аневризма левого желудочка). Сам по себе инфаркт или даже инфаркты в анамнезе абсолютным противопоказанием к операции считаться не могут, если они не ведут к снижению фракции изгнания левого желудочка до уровня ниже 40% иликлинически выраженной сердечной недостаточности (III-IV функциональный класс по классификации NYHA).

Операцию следует считать противопоказанной при наличии у больного прочих прогрессирующих хронических соматических заболеваний с плохим прогнозом на ближайшие годы. Вряд ли можно с абсолютной точностью предусмотреть все возможные онкологические и функциональные противопоказания к вмеша­тельствам по поводу рака легкого. В решении вопроса о возмож­ности радикальной операции по поводу рака легкого большую роль, безусловно, играет смелость и темперамент хирурга, кото­рые должны сочетаться с большим личным опытом. К решению вопроса о возможности операции иногда должен привлекаться сам больной и его родственники, которых в ряде случаев целесо­образно предупредить о повышенном риске, основанном на сово­купности относительных противопоказаний или запущенности опухолевого процесса.

Подготовка к операции больных раком легкого, не отягощен­ных серьезными сопутствующими заболеваниями или инфекци­онным процессом в ателектазированной при центральной опу­холи части легкого, относительно проста и не отличается от подготовки к другим серьезным операциям. Пациенты инструк­тируются в отношении принципов активного ведения послеоперационного периода (дыхательная гимнастика, активное поведе­ние в постели, раннее вставание, активное откашливание мокроты, специальные упражнения для нижних конечностей, на­правленные на профилактику флеботромбозов). Во многих уч­реждениях у больных за несколько дней до вмешательства про­изводят забор от 350 до 500 мл крови, замещаемой высоко­молекулярными плазмозаменителями. При неосложненном те­чении операции этой крови обычно бывает достаточно для кровозамещения на операционном столе и в раннем послеопе­рационном периоде.

При клинически выраженном параканкрозном пневмоните (температурная реакция, лейкоцитоз, повышенная СОЭ, боли в груди; используются антибактериальные препараты широкого спектра.

Эффективной может быть также эндобронхиальная санация, если удается хотя бы частично восстановить бронхиальный дренаж с помощью бронхоскопической лазерной фотодеструкции стенозирующего новообразования.

При наличии хронических заболеваний (гипертоническая болезнь, диабет) осуществляется интенсивное лечение последних для достижения максимально возможной степени компенсации. Существует рекомендация профилактически назначать больным старческого возраста, а также лицам с инвалидизированным миокардом препараты группы сердечных гликозидов (под строгим ЭКГ-контролем).

Основным методом анестезии при операции по поводу ракалегкого является эндотрахеальный наркоз. При наличии гной­ного параканкрозного пневмонита в пораженной части легкого целесообразно использовать интубацию двухпросветной трубкой Карленса для предупреждения попадания гноя в противополож­ное легкое (даже при отсутствии гнойной мокроты перед опера­цией гной может выдавливаться через стенозированный бронх при манипуляциях на удаляемом легком или его части). В слу­чаях, когда опухоль располагается вблизи от устья главного бронха и может понадобиться резекция бифуркации трахеи, следует под­готовить аппаратуру для высокочастотной инжекционной венти­ляции оставляемого легкого. Некоторые авторы рекомендуют дополнять общую анестезию новокаиновой блокадой корня лег­кого и средостения. Перед ушиванием торакотомной раны обыч­но осуществляют паравертебральную спирт-новокаиновую бло­каду нескольких межреберных нервов выше и ниже межреберья, использованного для доступа (для купирования болевой импульсации в раннем послеоперационном периоде).

Техника удаления легкого и его частей(пневмонэктомия, лобэктомия, билобэктомия, сегментарная резекция, атипичная ре­зекция) хорошо разработана и описана в многочисленных руко­водствах, и поэтому в настоящем разделе будут кратко рассмот­рены лишь некоторые особенности операций при бронхогенном раке.

Объем операции определяется локализацией и местной распространенностью опухоли.

Типичным вмешательством для незапущенных периферических новообразований является удаление доли легкого — лобэктомия. Операции меньшего объема нельзя считать оправданными с онкологической точки зрения. Атипичные (клиновидные) резекции с помощью сшивающих аппаратов производят лишь с диагностической целью в начале вмешательства, если возникли сомнения в характере имеющегося у больного патологического образования. Если диагноз периферического рака подтверждается, производят лобэктомию, а если очаг оказывается доброкачественным, вмешательство на этом за­канчивают.


ЛИТЕРАТУРА

1. Кузин М.И., Чистова М.А. Опухоли, М: Медицина, 2003г.

2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992г.

3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Диагностика и лечение рака, М.: Медицина, 2002г.