Нередко бронхогенный рак сочетается с хронической обструктивной болезнью легких, то есть с распространенной эмфиземой, этиологически, как и рак, связанной с курением табака. Выраженная (II или III стадия по А. Г. Дембо) дыхательная, а в особенности дыхательно-сердечная недостаточность вследствие ХНЗЛ («легочное сердце») является противопоказанием к операции, в частности к пневмонэктомии. Однако ситуации, в которых пневмонэктомия является непереносимым для больных вмешательством из-за неполноценности противоположного легкого, встречаются значительно реже, чем об этом думают.
Противопоказанием к операции можно считать сердечную недостаточность с выраженным застоем в малом или большом круге кровообращения. У немолодых курильщиков наиболее частой причиной такой недостаточности является ишемическая болезнь сердца и ее последствия (кардиосклероз, постинфарктный кардиосклероз, аневризма левого желудочка). Сам по себе инфаркт или даже инфаркты в анамнезе абсолютным противопоказанием к операции считаться не могут, если они не ведут к снижению фракции изгнания левого желудочка до уровня ниже 40% иликлинически выраженной сердечной недостаточности (III-IV функциональный класс по классификации NYHA).
Операцию следует считать противопоказанной при наличии у больного прочих прогрессирующих хронических соматических заболеваний с плохим прогнозом на ближайшие годы. Вряд ли можно с абсолютной точностью предусмотреть все возможные онкологические и функциональные противопоказания к вмешательствам по поводу рака легкого. В решении вопроса о возможности радикальной операции по поводу рака легкого большую роль, безусловно, играет смелость и темперамент хирурга, которые должны сочетаться с большим личным опытом. К решению вопроса о возможности операции иногда должен привлекаться сам больной и его родственники, которых в ряде случаев целесообразно предупредить о повышенном риске, основанном на совокупности относительных противопоказаний или запущенности опухолевого процесса.
Подготовка к операции больных раком легкого, не отягощенных серьезными сопутствующими заболеваниями или инфекционным процессом в ателектазированной при центральной опухоли части легкого, относительно проста и не отличается от подготовки к другим серьезным операциям. Пациенты инструктируются в отношении принципов активного ведения послеоперационного периода (дыхательная гимнастика, активное поведение в постели, раннее вставание, активное откашливание мокроты, специальные упражнения для нижних конечностей, направленные на профилактику флеботромбозов). Во многих учреждениях у больных за несколько дней до вмешательства производят забор от 350 до 500 мл крови, замещаемой высокомолекулярными плазмозаменителями. При неосложненном течении операции этой крови обычно бывает достаточно для кровозамещения на операционном столе и в раннем послеоперационном периоде.
При клинически выраженном параканкрозном пневмоните (температурная реакция, лейкоцитоз, повышенная СОЭ, боли в груди; используются антибактериальные препараты широкого спектра.
Эффективной может быть также эндобронхиальная санация, если удается хотя бы частично восстановить бронхиальный дренаж с помощью бронхоскопической лазерной фотодеструкции стенозирующего новообразования.
При наличии хронических заболеваний (гипертоническая болезнь, диабет) осуществляется интенсивное лечение последних для достижения максимально возможной степени компенсации. Существует рекомендация профилактически назначать больным старческого возраста, а также лицам с инвалидизированным миокардом препараты группы сердечных гликозидов (под строгим ЭКГ-контролем).
Основным методом анестезии при операции по поводу ракалегкого является эндотрахеальный наркоз. При наличии гнойного параканкрозного пневмонита в пораженной части легкого целесообразно использовать интубацию двухпросветной трубкой Карленса для предупреждения попадания гноя в противоположное легкое (даже при отсутствии гнойной мокроты перед операцией гной может выдавливаться через стенозированный бронх при манипуляциях на удаляемом легком или его части). В случаях, когда опухоль располагается вблизи от устья главного бронха и может понадобиться резекция бифуркации трахеи, следует подготовить аппаратуру для высокочастотной инжекционной вентиляции оставляемого легкого. Некоторые авторы рекомендуют дополнять общую анестезию новокаиновой блокадой корня легкого и средостения. Перед ушиванием торакотомной раны обычно осуществляют паравертебральную спирт-новокаиновую блокаду нескольких межреберных нервов выше и ниже межреберья, использованного для доступа (для купирования болевой импульсации в раннем послеоперационном периоде).
Техника удаления легкого и его частей(пневмонэктомия, лобэктомия, билобэктомия, сегментарная резекция, атипичная резекция) хорошо разработана и описана в многочисленных руководствах, и поэтому в настоящем разделе будут кратко рассмотрены лишь некоторые особенности операций при бронхогенном раке.
Объем операции определяется локализацией и местной распространенностью опухоли.
Типичным вмешательством для незапущенных периферических новообразований является удаление доли легкого — лобэктомия. Операции меньшего объема нельзя считать оправданными с онкологической точки зрения. Атипичные (клиновидные) резекции с помощью сшивающих аппаратов производят лишь с диагностической целью в начале вмешательства, если возникли сомнения в характере имеющегося у больного патологического образования. Если диагноз периферического рака подтверждается, производят лобэктомию, а если очаг оказывается доброкачественным, вмешательство на этом заканчивают.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кузин М.И., Чистова М.А. Опухоли, М: Медицина, 2003г.
2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992г.
3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Диагностика и лечение рака, М.: Медицина, 2002г.