Нельзя признать достаточным и правовое регулирование отношений в сфере частной медицинской деятельности. Медицинская деятельность — это особый вид деятельности с высоким риском для жизни и здоровья. В частном же секторе здравоохранения в отличие от государственного и муниципального нет органов и структур управления, организующих эту деятельность, осуществляющих руководство и контроль. С целью восполнения этих пробелов Комитетом по охране здоровья и спорту Государственной Думы подготовлен проект Федерального закона "О регулировании частной медицинской деятельности".
Увеличение объемов предоставляемых государственными и муниципальными медицинскими учреждениями платных услуг также выявило ряд проблем, связанных с порядком их оказания. В одних случаях имеет место неуправляемое развитие предпринимательской деятельности медицинских учреждений, наносящее ущерб интересам государства и населения, в других случаях вышестоящие органы ставят препоны обоснованным направлениям оказания платных услуг. Вызвано это в первую очередь слабой разработанностью нормативной базы оказания платных услуг в здравоохранении. Вместе с тем существует достаточно четкая правовая основа предпринимательской деятельности некоммерческих организаций (к которым относятся бюджетные медицинские учреждения), налогообложения и т. д., зафиксированная в ряде принятых законов, постановлений Правительства РФ и других нормативно-правовых актах. Поэтому недостаточная разработанность нормативной базы проявляется в основном в отсутствии четкого механизма регулирования порядка оказания платных медицинских услуг, закрепленного в ведомственных нормативных актах Минздрава РФ (приказах, инструкциях и т. д.). Ведомственные нормативные акты призваны дать интерпретацию законодательных и иных правовых актов применительно к медицинским учреждениям, учитывая особенности отрасли. Между тем даже основной приказ Минздрава РФ, регулирующий порядок оказания платных услуг (от 29.03.96 № 109 "О правилах предоставления платных медицинских услуг населению"), лишь продублировал постановление Правительства РФ от 13.01.96 № 27 "Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями", не внеся ничего нового. Совершенно очевидно, что указанные правила не охватывают всего перечня вопросов, возникающих при оказании платных услуг. Не восполняют всех пробелов и другие немногочисленные приказы Минздрава РФ, затрагивающие вопросы оказания платных услуг (от 20.03.92 № 93 "Примерный перечень медицинских услуг, оказываемых за счет средств государственных, общественных организаций, учреждений, предприятий и других хозяйствующих субъектов с любыми формами собственности, а также личных средств граждан"; от 06.08.96 № 312 "Об организации работы стоматологических учреждений в новых экономических условиях хозяйствования" и др.)[5].
2.3 Противоречивость правового регулирования сферы здравоохранения
Примером противоречивости правового регулирования является ситуация, сложившаяся с налогообложением деятельности учреждений здравоохранения в системе ОМС. Как известно, государственные внебюджетные фонды (к которым относится и фонд ОМС), входят в бюджетную систему Российской Федерации (ст. 6 Бюджетного кодекса РФ). Поэтому в соответствии со ст. 251 Налогового кодекса РФ суммы финансирования из бюджетов государственных внебюджетных фондов относятся к целевым поступлениям, т. е. к доходам, не учитываемым при определении налоговой базы налога на прибыль. Однако на практике медицинские учреждения обычно получают указанные средства не непосредственно из фондов ОМС в виде прямого финансирования, а через страховые медицинские организации по договорам гражданско-правового характера в соответствии с объемами оказанных услуг. Во многих случаях налоговые органы отказываются признавать эти доходы целевыми поступлениями и настаивают на включении их в налоговую базу.
К сожалению, во многих отношениях изменения налогового законодательства оказывают неблагоприятное воздействие также и на наполняемость бюджетов регионального и местного уровня и соответственно на финансовые возможности поддержки здравоохранения. Так, в результате налоговых изменений регионы в последние годы лишились значительной части доходов, которые ушли в федеральный бюджет. При этом основная финансовая нагрузка по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью остается за регионами — местными бюджетами и бюджетами субъектов Федерации. Более того, государственная политика, направленная на ослабление налогового бремени, будучи положительной сама по себе, во многих случаях оказывается невыгодной для региональных бюджетов (и соответственно для здравоохранения). К примеру, согласно действующему законодательству, основная часть налога на прибыль направляется в бюджеты субъектов Федерации, и уменьшение налоговой ставки налога на прибыль сильнее всего сказывается именно на региональных бюджетах. Что же касается положительных сторон снижения налогового бремени, то они проявляются прежде всего в стимулировании роста производства, логичным результатом чего является рост налоговых поступлений от налога на добавленную стоимость, который в свою очередь направляется в Федеральный бюджет.
Серьезные противоречия в правовом регулировании обнаруживает и реализация закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Выше уже отмечалась недостаточность правового регулирования в сфере ОМС. Здесь хотелось бы обратить внимание на наличие противоречий вышеуказанного закона с другими нормативными актами. Несмотря на наличие закона, устанавливающего единые принципы медицинского страхования, в каждом субъекте Федерации реализуются свои модели ОМС, причем нередко прямо противоречащие принципам, заложенным в законе (отсутствуют страховые организации или территориальные фонды ОМС; органы исполнительной власти не вносят средства на страхование неработающего населения и т. д.). Это стало результатом как несовершенства самого закона, носящего по большей части декларативный характер, так и того, что он вступил в противоречие с рядом законодательных актов, предоставляющих широкие права субъектам Федерации в регулировании финансовых и социальных вопросов в своих регионах.
Наличие правовых норм, имеющих спорное толкование. К числу правовых норм, вызывающих наибольшее число споров по экономическим вопросам, относятся вопросы оплаты труда и ценообразования при оказании медицинскими учреждениями платных услуг. Так, действующий Трудовой кодекс РФ (ст. 135) определяет, что установление заработной платы работникам организаций со смешанным финансированием (бюджетное финансирование и доходы от предпринимательской деятельности) производится в соответствии с законами, иными нормативными правовыми актами, коллективными договорами, соглашениями, локальными нормативными актами организаций. Вышестоящие органы управления здравоохранением обычно трактуют эту статью следующим образом: коллективные договоры, соглашения, локальные нормативные акты медицинских учреждений действуют в том случае, если они не противоречат действующим нормативным актам и решениям вышестоящих органов (в том числе и приказам соответствующего органа управления здравоохранением). Формально это верное толкование, однако оно не учитывает различий в источниках финансирования. Дело в том, что, как видно из предыдущей фразы этой же статьи Трудового кодекса, соответствующими законами и иными нормативными правовыми актами заработная плата устанавливается лишь для работников, чья деятельность финансируется из бюджета. Отсюда вытекает, что для работников, оказывающих платные услуги, заработная плата устанавливается коллективными договорами, соглашениями, локальными нормативными актами организаций, т. е. медицинские учреждения самостоятельно регулируют этот вопрос, тем более что в ст. 161 Бюджетного кодекса РФ указано, что "бюджетное учреждение при исполнении сметы доходов и расходов самостоятельно в расходовании средств, полученных за счет внебюджетных источников".
К еще одному вопросу, имеющему различное толкование, относится применение государственного (муниципального) контракта (заказа) к услугам бюджетных медицинских учреждений. Как известно, государственный или муниципальный контракт может заключаться органом государственной власти или органом местного самоуправления, бюджетным учреждением, уполномоченным органом с физическими и юридическими лицами с целью обеспечения государственных или муниципальных нужд. Однако практика показывает, что понятие государственного (муниципального) контракта или заказа практически не используется для закупок медицинских услуг у самих бюджетных учреждений здравоохранения, хотя это вполне соответствует понятию контракта (заказа), приведенному в ст. 72 Бюджетного кодекса. Учитывая, что государственный и муниципальный контракты должны размещаться на конкурсной основе, это во многом содействовало бы решению актуальной проблемы реструктуризации сети медицинских учреждений.
Неоднозначным является и вопрос заимствования государственными и муниципальными бюджетными учреждениями здравоохранения у третьих лиц. В ст. 118 Бюджетного кодекса РФ указано, что бюджетные учреждения не имеют права получать кредиты у кредитных организаций и других физических и юридических лиц, за исключением ссуд из бюджетов и государственных внебюджетных фондов. Требование вроде бы логичное: ведь в соответствии со ст. 120 Гражданского кодекса РФ при неспособности медицинского учреждения вернуть кредит субсидиарную ответственность по его обязательствам несет собственник соответствующего имущества. Однако медицинские учреждения расширяют свою предпринимательскую деятельность, что трудно осуществить без использования заемных средств. Между тем не совсем ясно, касается ли ограничение на заимствования, вводимое Бюджетным кодексом, только бюджетной деятельности государственных (муниципальных) медицинских учреждений или распространяется и на внебюджетную деятельность.