Одним из основных направлений совершенствования организации оказания медицинской помощи является развитие первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Особая роль при этом отводится развитию института врача общей (семейной) практики (ВОП). Всемирная организация здравоохранения, регулярно публикующая рейтинги систем здравоохранения стран мира, считает главным не их научную и материально-техническую базу, а доступность медицинского обслуживания для населения, которая во многом определяется состоянием именно ПМСП[11]. Необходим врач, способный взять на себя все первые контакты с населением, своевременно обратиться за советом к более квалифицированным, лучше оснащенным специалистам второго уровня, при необходимости направить пациента в стационар. Задержка в создании службы ВОП оказывает существенное влияние на продвижение общей реформы здравоохранения. Сдвиг во внебольничную помощь и сокращение неоправданных объемов медицинской помощи практически полностью зависят от развития службы ВОП, и это не исключает развития множества стационарзамещающих форм медицинской помощи[12].
Основными проблемами организации внебольничной помощи сельскому населению по принципу общей врачебной практики (ОВП) являются несовершенство нормативно-методической базы, регламентирующей роль и место ОВП в системе сельского здравоохранения, юридический статус ОВП, взаимодействие их с другими медицинскими учреждениями, механизмы финансирования ОВП; отсутствие стандартов подготовки персонала ОВП, определяющих перечень знаний и практических навыков работников ОВП; отсутствие разработанных стандартов медико-технического обеспечения ОВП, не позволяющее осуществлять их адекватное оснащение медицинским оборудованием[13].
В условиях переходного периода от службы участковых врачей к ОВП нецелесообразно идти путем сокращения количества должностей врачей — узких специалистов. Опыт сельских муниципальных ЛПУ показывает, что таких врачей не хватает. Экономия средств на врачах — узких специалистах и перераспределение средств в пользу ВОП в настоящий момент приведут к снижению доступности специализированной бесплатной медицинской помощи населению. Сегодня наиболее выгодно вводить ОВП в удаленных малонаселенных районах, в сельской местности, а также в экономически благоприятных регионах с платежеспособным населением, например в Москве, в качестве платной медицинской деятельности по обслуживанию определенных категорий граждан.
До настоящего времени в Западной Европе остается высокой доля одиночных практик (в Нидерландах — 54%, в Великобритании — 30%), которые в основном функционируют в сельской местности с относительно низкой плотностью населения. В Великобритании ВОП посещает пациентов на дому менее интенсивно, чем в России, — в 15—20% случаев (визиты к пожилым и лицам, которые не могут прийти на прием), а в России — в 30—40%, причем существенная часть посещений в нашей стране не является обоснованной. Более того, прием ВОП в Великобритании и Нидерландах занимает в среднем до 8 мин; обстоятельная беседа с пациентом, углубленные диагностические исследования, развернутые записи в амбулаторной карте не проводятся[14].
Внедрение института ВОП в сельской местности Чувашской Республики сопровождается значительным экономическим эффектом. Уже на начальном этапе внедрения на участке обслуживания данных специалистов отмечается снижение уровня госпитализации на 5—10%, уменьшение числа вызовов скорой медицинской помощи на 5—15%, на 10—15% снизилось число направлений к узким специалистам[15].
Одним из наиболее экономичных способов предоставления медицинских услуг на уровне ПМСП является сестринское обслуживание, которое можно представить как резерв экономии регионального и муниципального здравоохранения. На медицинскую сестру ОВП, если она соответствующим образом подготовлена, можно возложить многие обязанности, выполняемые сегодня врачом. Именно так с успехом действует сестринский персонал в европейских странах. Основными формами самостоятельной работы медицинских сестер ОВП являются патронаж больного на дому, проведение занятий в "школах для пациентов", прием в поликлинике[16]. Медицинская помощь, оказываемая фельдшером, имеющим сертификат специалиста по лечебному делу, характеризуется проведением большого объема лечебно-профилактической работы при достаточном качестве доврачебной медицинской помощи. Сохраняются важные медицинские традиции — оказание фельдшером помощи на дому взрослым и детям, в том числе и во внерабочее время. Все это повышает роль фельдшера в системе ОВП. Амбулаторное звено может существенно укрепиться за счет усиления средним медицинским персоналом из расчета фельдшера и двух медицинских сестер на численность обслуживаемого населения от 2800 до 3200 человек[17].
До сегодняшнего дня реальной реформы первичного звена здравоохранения не произошло. Подавляющее большинство амбулаторно-поликлинических учреждений продолжает оказывать первичную медицинскую помощь силами участкового терапевта и узких специалистов. Анализ реализации отраслевой программы "Общая врачебная (семейная) практика" показал необходимость использования системного подхода при совершенствовании нормативно-правовых, социально-экономических, финансовых, материально-технических, организационно-методических и управленческих механизмов, обусловливающих особенности организации и функционирования службы ОВП в структуре первичной медико-санитарной помощи[18].
В рамках реструктуризации и повышения эффективности здравоохранения важным аспектом является развитие стационарзамещающих форм медицинской помощи. Так, в настоящее время удельный вес коек дневного пребывания достиг 9% всего коечного фонда муниципальных стационаров Московской области[19]. В сельской местности организационно и экономически обоснованно использовать стационарзамещающие технологии в крупных и средних населенных пунктах. Главная цель развития таких форм организации медицинской помощи — уменьшение показателей госпитализации в круглосуточные стационары и соответственно снижение расходов системы здравоохранения при сохранении качества оказания медицинской помощи и ее доступности[20].
Рассматривая систему организации стационарной помощи сельскому населению, можно выделить ряд проблем, включая такие, как низкий показатель полноты догоспитального обследования; несвоевременность госпитализаций, особенно в областные ЛПУ; тенденция к росту числа самостоятельных обращений сельских жителей в городские и областные, в том числе специализированные, стационары; высокий и нарастающий уровень экстренных госпитализаций; значительный удельный вес необоснованных госпитализаций. Фактическое состояние сельских стационаров I и II уровней (участковых и центральных районных больниц) не соответствует предъявляемым требованиям ни по мощности, ни по материально-техническому оснащению, ни по составу и квалификации кадров и специализации коечного фонда. В участковых больницах оказывается минимальный объем лечебно-диагностической помощи, в них госпитализируются пациенты, которым необходима не столько интенсивная терапия, сколько медико-социальная помощь. Специализированная стационарная помощь все больше смещается в областные и республиканские учреждения. Проблема реструктуризации решается переводом участковых больниц в дома сестринского ухода, в отделения восстановительного лечения, реабилитации и медико-социальной помощи, во врачебные амбулатории[21].
В рамках структурной реорганизации стационарной медицинской помощи сельскому населению необходимо ограничить специализированную помощь в Центральной районной больнице (ЦРБ), кроме межрайонных центров; закрыть маломощные (до 25 коек) участковые больницы или передать их на баланс учреждений социальной защиты; приоритет специализированной стационарной помощи отдать областным больницам и межрайонным центрам. В ЦРБ акцент должен быть сделан на стационарную помощь общего профиля (терапевтический, хирургический, педиатрический, акушерско-гинекологический) с проведением плановых операций, не требующих высокотехнологичного медицинского оборудования.
Сокращение коечного фонда и числа госпитализаций между тем не является самоцелью, это инструмент оптимизации расходов в системе здравоохранения. Так, с целью уменьшения числа необоснованных госпитализаций в ряде сельских больниц Самарской области в составе приемного отделения организованы диагностические койки для динамического наблюдения за больными, у которых нет абсолютных показаний к госпитализации. После проведения лечебно-диагностических процедур только 33% от числа поступивших в приемное отделение было госпитализировано, что обусловило экономический эффект. Схемы финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений по оплате посещений, а больниц — по законченному случаю согласно стандартам не стимулируют главных врачей больниц к реструктуризации коечного фонда и расширению объемов внебольничной помощи. Предлагается система управления госпитализацией, позволяющая объединить догоспитальный и госпитальный этапы в единый организационно-технический цикл, в основе которого врачами участковой службы строго выполняется алгоритм подготовки пациентов к госпитализации. Далее следует экспертиза со стороны больницы специалистом-менеджером по плановой госпитализации, ответственным за уровень догоспитального обследования, обоснованность госпитализации, равномерное распределение потока пациентов в стационар по дням недели и времени суток.